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sides:ref:anesthrea:item_329_polytraumatise:hospitalier

3. Phase hospitalière

Préparation des équipes avant l’arrivée du patient

L’équipe d’accueil du patient traumatisé sévère est prévenue par la régulation du SAMU (centre 15) de l’arrivée d’un patient traumatisé sévère. Afin d’optimiser la prise en charge de ce patient et de limiter les pertes de temps, il convient de :
- préparer à l’avance le matériel et les médicaments d’urgence à administrer (rôle de la Checklist)
- prévenir les différents médecins intervenant dans la prise en charge : radiologue, chirurgiens (orthopédiste, chirurgien viscéral, vasculaire, cardiaque…)
- désigner un « trauma-leader », chef d’orchestre de la prise en charge, qui répartit les tâches entre les différents intervenants. C’est lui qui donnera les ordres et c’est à lui que seront communiquées toutes les informations clé.

En fonction du bilan lésionnel transmis par le médecin régulateur, le patient traumatisé sévère sera pris en charge en salle de déchocage ou directement au bloc opératoire. Le transfert au bloc opératoire d’emblée, sans réalisation d’un bilan tomodensitométrique est réservé aux situations d’instabilité hémodynamique majeure malgré la réanimation préhospitalière, lorsque la cause de cette défaillance circulatoire est évidente (plaie par balle ou arme blanche, amputation, hémopéritoine détecté à l’échographie, hémothorax majeur) et accessible à un traitement chirurgical immédiat.

En salle de déchocage, la prise en charge est rythmée en trois temps, associant actes de réanimation et actes de diagnostic.

les quinze premières minutes : le conditionnement et l’examen clinique

Les quinze premières minutes de la prise en charge en salle de déchocage ou salle d’accueil des urgences vitales (SAUV) sont consacrées à la poursuite des actes de réanimation initiés en préhospitalier, au conditionnement du patient et à la réalisation de l’examen clinique.

Le patient est transféré du brancard du SMUR vers le brancard du service d’accueil, maintenu immobilisé avec respect de la rectitude crânio-rachidienne (collier cervical rigide + installation sur une planche rigide, SANS traction axiale). Il est idéalement installé sur un matelas chauffant pour prévenir et traiter toute hypothermie.

La surveillance est poursuivie (FC, PA, SpO2). Une mesure de l’hémoglobine et de la glycémie sont également réalisées. Une sonde thermique est mise en place (oesophagienne, vésicale ou rectale).

Les voies veineuses mises en place en préhospitalier sont vérifiées et complétées au besoin. Lorsque l’état hémodynamique du patient le nécessite, une voie veineuse centrale est mise en place (par voie fémorale exclusivement). La mise en place d’un cathéter artériel fémoral permet d’obtenir une mesure continue de la pression artérielle et de pratiquer l’ensemble des bilans nécessaires.

Les dispositifs d’oxygénation initiés sont maintenus pour obtenir une SpO2 > 95%. Lorsque nécessaire, et si elle n’a pas été initiée auparavant, une intubation orotrachéale en séquence rapide est réalisée.

Le remplissage vasculaire est poursuivi. Si nécessaire, une transfusion sanguine en urgence vitale immédiate (Item 325) est initiée selon l’hémoglobinémie capillaire. La Noradrénaline est introduite afin de maintenir la pression de perfusion tissulaire lorsque nécessaire.

Une sonde orogastrique est mise en place chez les patients intubés. La voie nasale est contre-indiquée en cas de traumatisme crânien ou facial, en raison du risque de fausse-route.

Chez le patient inconscient, il faut penser à vérifier l’absence de lentilles de contact et assurer l’occlusion des yeux.

En parallèle, un examen clinique complet est réalisé. Celui-ci commence par l’interrogatoire du patient, lorsque possible. Il évaluera, en particuliers, le statut vaccinal contre le tétanos. L’examen clinique évaluera les fonctions hémodynamiques, ventilatoires et neurologiques, en sus du bilan lésionnel. Ce dernier recherchera des lésions traumatiques dans les cinq régions du corps suivants (moyen mnémotechnique : comme les cinq doigts de la main) : tête – cou – rachis ; thorax ; abdomen ; bassin ; membres. Ce bilan comportera systématiquement chez le patient inconscient ou suspect de lésion du rachis, un toucher rectal) la recherche d’une béance anale devant faire suspecter une lésion médullaire.

Une fois le patient stabilisé, un deuxième examen clinique plus « fin » s’attachera à rechercher des lésions pouvant avoir un impact fonctionnel important (mains, pieds, recherche de lésions oculaires, des organes génitaux, articulations, recherche de lésions cutanées).

Ces différentes étapes doivent être réalisées de manière quasi-simultanée et doivent être accomplies dans les 15 minutes suivant l’arrivée du patient.

les trente premières minutes : le bilan initial

Les trente premières minutes sont consacrées à la réalisation du bilan initial biologique et radiologique initial. Notons d’emblée que la tomodensitométrie corps entier, quoique absolument indispensable, n’est pas réalisée lors de cette phase.

Le bilan biologique comporte :

  • Numération sanguine : recherche d’une anémie et d’une thrombopénie
  • Taux de Prothrombine et Temps de Céphaline Kaolin : recherche d’une coagulopathie de consommation (TP diminué et TCK augmenté >1,5 témoin)
  • Gaz du sang et lactates artériels : acidose métabolique, hypoxémie, normocapnie
  • Ionogramme sanguin, urémie et créatininémie : hyperkaliémie (célocurine et rhabdomyolyse) recherche de signes d’insuffisance rénale
  • Troponine Ic et Electrocardiogramme : recherche de contusion myocardique
  • Echocardiographie : recherche d’hypokinésie segmentaire, recherche d’épanchement péricardique, évaluation du débit cardiaque
  • Doppler transcranien : recherche d’une hypoperfusion cérébrale au niveau des artères sylviennes moyennes
  • Groupe et Recherche d’Agglutinines Irrégulières prétransfusionnels
  • beta-HCG plasmatique chez les femmes en âge de procréer
  • alcoolémie lorsque le contexte fait suspecter une alcoolisation pouvant expliquer ou aggraver l’altération de l’état de conscience


Le bilan d’imagerie initial permet de déterminer si une intervention urgente (drainage thoracique, laparotomie ou thoracotomie d’hémostase, embolisation d’un traumatisme du bassin) est nécessaire. Il comporte trois examens répondant chacun à une question. Ils sont réalisés immédiatement, sur le brancard, sans mobiliser le patient :

  • la radiographie thoracique recherche un épanchement liquidien ou gazeux de la plèvre
  • la radiographie du bassin recherche une fracture du bassin, orientant le patient, le cas échéant, vers une artério-embolisation en urgence en cas de syndrome hémorragique non expliqué par une autre origine
  • une échographie FAST, qui consiste en une échographie abdominale, pleurale, cardiaque rapide. Elle recherche un hémopéritoine, dont la présence, en cas d’instabilité hémodynamique, conduira le patient directement au bloc opératoire pour une laparotomie d’hémostase. L’échographie pleurale confirmera un épanchement pleural gazeux ou liquidien L’échographie cardiaque recherchera un hémopéricarde et évaluera son retentissement hémodynamique (tamponnade).


Au delà d’une heure: le bilan lésionnel

Tomodensitométrie corps entier

Le scanner ne fait pas partie du bilan initial, mais constitue la base du bilan lésionnel. Ne pas réaliser de scanner à un patient victime d’un traumatisme à haute énergie est associé à une augmentation de la mortalité. On réalise alors un scanner corps entier, sans puis avec injection de produit de contraste iodé. La tomodensitométrie cérébrale sans injection, permet de diagnostiquer les urgences neurochirurgicales (2,5%) et de visualiser les lésions cérébrales fréquentes (hématomes, contusions, pétéchies, œdème). Injectée, elle permet de visualiser les vaisseaux cérébraux et de rechercher une éventuelle dissection (troncs supra-aortiques).

La tomodensitométrie thoracique permet de rechercher un pneumothorax (10-20% ne sont pas visibles à la radiographie standard) ou un hémothorax de faible abondance, d’évaluer les contusions pulmonaires et de rechercher des lésions du médiastin et/ou des gros vaisseaux.

La tomodensitométrie abdominale permet d’évaluer les organes pleins, de diagnostiquer les hématomes rétropéritonéaux, de rechercher une désinsertion du mésentère.

L’ensemble des zones anatomiques seront examinées en fenêtre parenchymateuse et osseuse, avec reconstructions au besoin, afin de rechercher des fractures.

Autres examens

Des radiographies standard des membres peuvent être demandées en fonction des données de l’examen clinique, en cas de suspicion de fracture ou de luxation.

En cas de traumatisme thoracique, la fibroscopie bronchique permet de diagnostiquer une rupture trachéo-bronchique.

Item n°329: Polytraumatisé

sides/ref/anesthrea/item_329_polytraumatise/hospitalier.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)