Wiki-SIDES

Espace des référentiels de spécialités pour SIDES

Outils pour utilisateurs

Outils du site


sides:ref:anesthrea:item_329_polytraumatise:therapeutique

4. Prise en charge thérapeutique

Traitement des détresses vitales

Le traitement des détresses circulatoire, ventilatoire et neurologique est concomitant du bilan initial.

La détresse circulatoire est en rapport avec une hypovolémie dans 80% des cas, principalement d’origine hémorragique. Le remplissage vasculaire massif est optimisé à l’aide d’un accélérateur-réchauffeur de perfusions. Les principales causes d’hémorragies sévères sont les lésions abdominales, rétropéritonéales, thoraciques et les fractures du bassin. Certaines causes sont cependant sous-estimées et il convient d’être vigilant en cas de plaie du scalp, épistaxis, certaines fractures fermées (tableau 1) ou en cas de fractures ouvertes pouvant être associées à des plaies vasculaires sous-jacentes. Il convient d’administrer précocement de la noradrénaline pour maintenir une pression de perfusion tissulaire suffisante, tout en poursuivant le remplissage vasculaire.

Tableau 1 : Evaluation approximative du volume de sang perdu pendant les 6 premières heures post-traumatiques au cours de différentes fractures.

FractureVolume de sang (ml)
Côte125
Vertèbre, os de l’avant bras250
Humérus500
Tibia1000
Fémur2000
Bassin500 à 5000



La détresse ventilatoire nécessite l’intubation oro-trachéale et la ventilation mécanique (tableau 2). En cas d’apparition de signes de détresse respiratoire après le début de la ventilation mécanique doit faire évoquer un pneumothorax compressif et impose son exsufflation urgente puis son drainage.

Tableau 2 : Principales indications de l’intubation oro-trachéale chez le patient traumatisé sévère.

indications de l’intubation oro-trachéale
Détresse respiratoire
Détresse circulatoire
Détresse neurologique avec score de Glasgow inférieur à 8
lésions traumatiques douloureuses ou nécessitant une intervention chirurgicale urgente
Agitation aigue



La détresse neurologique s’évalue une fois les détresses respiratoires et circulatoires corrigées. L’évaluation initiale repose sur l’examen clinique COMPLET et le calcul du score de Glasgow. Le patient doit être intubé après induction en séquence rapide lorsque le score de glasgow est inférieur ou égal à 8, à la fois en raison du risque d’inhalation bronchique et en afin de minimiser les agressions cérébrales secondaires d’origine systémique.

La coagulopathie fait l’objet d’une prise en charge agressive, qui commence par le la prévention et le traitement de l’hypothermie. Cette dernière est un facteur de risque majeur chez le traumatisé sévère, notamment en aggravant la coagulopathie, et donc l’hémorragie. Le monitorage de la température et le réchauffement continu (au minimum la lutte contre l’hypothermie) sont fondamentaux lors de la prise en charge d’un patient traumatisé sévère. A cette lutte contre le refroidissement, vient s’ajouter l’administration d’un antifibrinolytique (acide tranéxamique) dans les trois heures suivant le traumatisme, et la correction de l’hypocalcémie provenant de la dilution et de la chélation par les produits sanguins labiles.

Traitement des lésions

Les lésions hémorragiques sont traitées en priorité et en urgence, soit au bloc opératoire, soit par artériographie embolisation. Différents moyens permettant de réduire la saignement peuvent être utilisés en attendant la réalisation de ce geste d’hémostase (garrots, ceintures pelviennes, pansements compressifs, suture de plaies du scalp).

Les lésions viscérales sont traitées.

Les plaies sont lavées, désinfectées et parées eu besoin. Le statut vaccinal du patient pour le tétanos est vérifié et une sérothérapie et/ou une vaccination antitétanique sont administrées le cas échéant.

Les luxations sont réduites. Les foyers de fractures sont réduits et font l’objet d’ostéosynthèse ou d’arthrodèse selon leur topographie et leur nature.

Prévention des complications de décubitus

Le patient doit être installé sur un matelas anti-escarres dès les résultats du scanner. Des bas de contention sont mis en place afin de prévenir la survenue de complications thromboemboliques. L’introduction d’une héparinothérapie préventive est à envisager à distance de l’hémorragie aigue, une fois l’hémostase corrigée. Une nutrition entérale doit être initiée dès que possible afin de prévenir la dénutrition et permettre la cicatrisation.

Item n°329: Polytraumatisé

sides/ref/anesthrea/item_329_polytraumatise/therapeutique.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)