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5. Prise en charge

Principes

La prise en charge des patientes prééclamptiques est hospitalière, quelque soit le degré de sévérité de la pathologie. Au cours de l'hospitalisation, les critères maternels cliniques et biologiques de gravité de la prééclampsie (PE) sont surveillés quotidiennement (cf critères de gravité). Chez le fœtus, la survenue d'un RCIU sera recherchée; il est d'autant plus fréquent que la pathologie est sévère et a débuté tôt dans la grossesse. L'analyse du rythme cardiaque fœtal et l'évaluation de la biométrie fœtale constituent la base de la surveillance fœtale. Avant 34 SA, l'extraction du fœtus ne se fera que si surviennent des complications périnatales ou maternelles liées à la PE

Prise en charge préhospitalière et transport

Lorsque la prééclampsie n'a pas été dépistée au cours de la surveillance de la grossesse, il arrive que la prise en charge débute en préhospitalier, suite à la survenue d'une complication maternelle (éclampsie notamment).

Modalités de transport

Un transport médicalisé vers une unité d’hospitalisation à proximité d'une réanimation adulte et permettant la prise en charge pédiatrique adaptée du nouveau né s’impose.

Lors de la prise en charge préhospitalière, le bilan clinique des critères de gravité doit être fait (cf définition PE sévère).

Au cours du transport, un monitorage minimal est requis :

  • Analyse continue de la fréquence cardiaque maternelle,
  • Mesure automatisée et répétée de la PA,
  • Mesure de la SpO2,
  • Mesure de la capnométrie (CO2 expiré) chez les patientes intubées.

La vitalité fœtale est appréciée par la recherche des bruits du cœur et des mouvements fœtaux.

Traitement antihypertenseur

L’objectif n'est pas de normaliser la TA mais d’obtenir une diminution de 20% de la pression artérielle moyenne, sans descendre sous 140 mmHg (Hypotension délétère pour le fœtus).

Gestion de la volémie

En raison des importantes fuites capillaires entrainant l’œdème interstitiel, la prééclampsie sévère induit une hypovolémie relative pouvant être sévère et que peut démasquer le traitement antihypertenseur. Un remplissage prudent par cristalloides peut donc être initialement proposé. De son côté, un remplissage vasculaire trop agressif ferait courir le risque d’un œdème aigu du poumon. En pratique, sous surveillance de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la saturation en oxygène (SpO2), 500 ml de cristalloides sont habituellement perfusés sur 1h.

Prise en charge hospitalière

Type de structure

Pour la mère, une surveillance continue par une équipe de soignants habitués à la prise en charge de cette pathologie est indispensable. La structure doit permettre la réalisation d'une césarienne à tout moment (bloc opératoire opérationnel à proximité). Par ailleurs le plateau technique doit disposer d'un laboratoire, fonctionnant 24/24 h, réalisant les examens immuno-hématologiques, hématologiques, biochimiques et d’hémostase et d'une structure d'imagerie permettant d'explorer ou de prendre en charge les complications des prééclampsies sévères (TDM, échographie, IRM, et si possible radiologie interventionnelle).
Pour l'enfant, et d'autant plus qu'il s'agit d'un prématuré (grande prématurité avant 33 SA), des moyens lourds de réanimation doivent être disponibles. De plus, la PE , quand elle est associée à un retard de croissance qui est source d'une majoration importante des complications néonatales, justifie d'une prise en charge dans une maternité de niveau 3.

Traitement anti-hypertenseur

L'objectif n'est pas la normotension maternelle stricte, mais d'éviter les HTA sévères (>110 mmHg de PAD responsables des accidents à type d'hémorragies intra cérébrales et les périodes d'hypotension. Les cibles de PA sont les suivants:

  • PE modérée: objectif de PAS entre 140 et 150 mmHg, PAD entre 85 et 95 mmHg,
  • PE sévère: objectif de PAD entre 90 et 105 mmHg, PAM entre 105 et 125 mmHg.

Il est indispensable de surveiller la tolérance fœtale (RCF) lors de l'introduction des différentes thérapeutiques.

Antihypertenseurs indiqués
  • β-bloquants (Labetalol, β-bloquant non cardiosélectif),
  • Inhibiteurs calciques (précautions de surveillance en cas d'association au sulfate de magnesium),
  • Clonidine,
  • Urapidil (réservé au post partum).

L’algorithme de prise en charge est présenté en figure 1.

Sulfate de magnésium

Le sulfate de magnésium permet de prévenir les crises convulsives en cas de PE sévère et prévient la récidive de crises éclamptiques. Son administration est indiquée en prévention primaire en cas d'apparition de signes neurologiques, ou bien en prévention secondaire afin d'éviter une récidive chez une patiente ayant déjà convulsé.
Le traitement doit être conduit dans une unité capable d'assurer une surveillance étroite avec recherche régulière des signes de surdosage (trouble de la conscience, hypoventilation, abolition des réflexes ostéo-tendineux) et la diurèse (risque de surdosage en cas de survenue d'une insuffisance rénale). En cas de doute sur un possible surdosage, une magnésémie peut être demandée. Même s’il est classique d'estimer qu'un risque de toxicité est possible à partir de 4mmol/L, le taux plasmatique de magnésium est mal corrélé à la gravité des signes cliniques de toxicité.
Le sulfate de magnésium potentialise l'action des curares utilisés dans le cadre d’une anesthésie générale (dans le contexte d’une césarienne, par exemple). L'association avec les inhibiteurs calciques serait susceptible d'exercer une dépression synergique sur la fonction cardiaque.
En cas de diminution des réflexes ostéo-tendineux, de diminution de la fréquence respiratoire, de troubles de la conscience, de troubles de la conduction et/ou de la fréquence cardiaque, il convient d'arrêter la perfusion de sulfate de magnésium. Le gluconate de calcium (1g IVL) est l'antagoniste du sulfate de magnésium et doit être immédiatement disponible. Une accélération de l'élimination du magnésium par diurétique de l'anse peut être envisagée, voire une élimination par épuration extra-rénale en cas d'insuffisance rénale.

Corticothérapie

Dans un contexte de risque élevé de prématurité (avant 34 SA), il est indiqué d'administrer à la maman de la bétaméthasone (2 doses de 12 mg à 24h d'intervalle) afin de prévenir les risques de maladie des membranes hyalines, d'hémorragie intraventriculaire et de diminuer la mortalité néonatale.

Critères d'arrêt de grossesse

La décision d'interruption de la grossesse en cas de prééclampsie est la plupart du temps multifactorielle.
Après 37 SA, l'interruption de la grossesse est à proposer (déclenchement d'accouchement par voie basse ou bien césarienne).
Entre 34 et 37 SA, en cas de prééclampsie modérée, une attitude expectative peut être envisagée. Une prééclampsie sévère justifie une interruption de la grossesse dès 34 SA.
En dessous 24 SA, l'interruption de la grossesse est synonyme de décès néonatal ou bien de très haut risque de grave séquelles neurologiques néonatales.

Avant 34 SA, les indications formelles d'interruption la grossesse SA (après corticothérapie lorsque cela est possible) sont prises sur les éléments suivants:

- Indications maternelles:

  • Hypertension sévère non contrôlée,
  • Eclampsie,
  • Œdème aigu du poumon,
  • Hématome rétroplacentaire,
  • Insuffisance rénale ou oligurie (<100 ml/4 h) persistante malgré un remplissage vasculaire,
  • Signes d’imminence d’une éclampsie (céphalées ou troubles visuels persistants) ,
  • Douleurs épigastriques persistantes,
  • HELLP syndrome ;

- Indications fœtales:

  • Décélérations prolongées ou variables sévères,
  • Variabilité à court terme <3ms, contrôlée,
  • Score de Manning <4 à 2 reprises,
  • Oligoamnios sévère,
  • Estimation du poids fœtal <5e percentile, au-delà de 32 SA,
  • Diastole ombilicale artérielle inversée, au-delà de 32 SA.

La sévérité de la protéinurie ou de l'uricémie ne sont pas contributives à la décision d'arrêt de grossesse en cas de prééclampsie.

Item n°339: Prise en charge d’une patiente atteinte de pré-éclampsie

sides/ref/anesthrea/item_339/therapeutique.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)