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3. Donneurs potentiels d'organes et de tissus

Il existe plusieurs situations:
- les donneurs décédés à cœur battant : mort encéphalique (ME) ;
- les donneurs décédés à cœur arrêté (cadavre) chez lesquels on ne peut prélever que des tissus ;
- les donneurs décédés après un arrêt cardiaque réfractaire (DDAC) répondant aux critères de Maastricht ;
- les donneurs vivants : uniquement pour les dons de foie et de rein (nous ne parlerons pas de la moelle osseuse).

Le donneur en état de mort encéphalique (EME)

Définition et étiologies

Actuellement, 500.000 personnes décèdent par an en France dont environ 4.000 (0,85%) en ME dans une structure de réanimation. Les principales étiologies sont les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, plus rarement hémorragiques par rupture de malformations vasculaires intracérébrales, puis avec une fréquence beaucoup plus faible les traumatismes et les anoxies cérébrales.

L'état de mort encéphalique (EME) résulte de la “destruction irréversible et isolée de l’ensemble des centres nerveux intra-crânien (cortex et tronc cérébral) suite à un arrêt circulatoire encéphalique complet”. Ce dernier est la conséquence soit d’une augmentation de la pression intra-crânienne qui dépasse la pression artérielle moyenne et annule la pression de perfusion cérébrale, soit d’une interruption de la circulation cérébrale par occlusion, compression ou arrêt circulatoire.

En situation de ME, les organes restent fonctionnels à la condition que la réanimation soit adaptée. La destruction encéphalique supprime la commande centrale de la respiration, ainsi que la régulation de l’homéostasie circulatoire, thermique et endocrinienne. Cela explique l’arrêt respiratoire, les variations hémodynamiques, l’hypothermie et le diabète insipide.

Diagnostic de mort encéphalique

Le diagnostic de ME est avant tout clinique mais il doit être confirmé par un examen paraclinique. Dans tous les cas, la recherche de l’étiologie doit être exhaustive afin d’éliminer une cause à potentiel contaminant (encéphalopathie à prions …).

Diagnostic clinique de ME

L'examen clinique doit répondre à l'article R671-7-1 du code de Santé Publique qui stipule que “le constat de mort ne peut être établi que si les trois critères suivants sont simultanément présents” :

  • absence totale de conscience et d'activité motrice (coma flasque, aréactif aux stimuli douloureux, score de Glasgow égal à 3)
  • abolition de tous les réflexes du tronc cérébral définie par la disparition des réflexes photomoteurs (mydriase aréactive bilatérale), cornéens, oculo-céphaliques, oculo-vestibulaires, oculo-cardiaque (pas de bradycardie réflexe lors de manœuvres vagales) et de la toux
  • absence totale de ventilation spontanée documentée par une épreuve d’hypercapnie - déconnection du respirateur pendant 10 min. L’épreuve se déroule en présence d’un médecin ou d’une infirmière après une période de pré-oxygénation de 10 min en FIO2 = 100 %. Un apport en oxygène est maintenu et la saturation en oxygène surveillée en continu. L’absence de mouvements respiratoires thoraciques ou abdominaux, alors que la PaCO2 est égale ou supérieure à 60mmHg, confirme l’absence de ventilation spontanée. Ce seuil n’est pas précisé par la loi mais est admis habituellement. Cette épreuve n'est pas réalisée en cas d’état hémodynamique ou respiratoire précaire. Il faut l’indiquer sur le procès-verbal de diagnostic de mort encéphalique.


Attention : Certains réflexes médullaires peuvent persister comme les réflexes ostéotendineux, réflexe de Babinski, l'abduction ou l'adduction du bras après stimulation nociceptive (“signe de Lazare”)


Cet examen clinique est réalisé en l’absence de facteurs confondants tels qu'une hypothermie < 35°C, des troubles métaboliques sévères (hyponatrémie, hypoglycémie…), une pression artérielle moyenne < 50 mmHg, une prise de médicaments dépresseurs du système nerveux central


Il doit être horodaté, signé et inscrit dans le dossier clinique.

Le diagnostic paraclinique ayant une valeur médico-légale

Dans le cas d'une procédure éventuelle de don d'organes, la ME doit obligatoirement être confirmée par un examen paraclinique validé:
- soit l’électroencéphalogramme (EEG) : le diagnostic de ME est posé en présence de deux tracés isoélectriques de 30 minutes (activité cérébrale < 5 µV) et aréactifs réalisés en amplitude maximale avec des stimuli douloureux, visuels et auditifs et avec un intervalle d’au moins 4 heures entre les deux enregistrements. Les EEG ne sont interprétables qu’en l’absence de facteurs confondants. Ces tracés doivent être interprétés immédiatement et obligatoirement par un médecin qualifié en électrophysiologie : il réalise un compte-rendu écrit qu’il transmet immédiatement à la coordination hospitalière en charge du patient.

- soit l'angiographie cérébrale conventionnelle et numérisée des quatre axes vasculaires (artères carotides et vertébrales) réalisée par voie veineuse ou artérielle: elle objective un arrêt circulatoire cérébral par l'absence d’opacification des carotides internes au-delà du segment supra-clinoïdien et des artères vertébrales 60 secondes après l’injection. L’absence de drainage veineux cérébral interne tardif confirme l’arrêt de la vascularisation cérébrale et donc le diagnostic de ME même en cas d’intoxication médicamenteuse ou de troubles métaboliques. Les limites de cet examen sont son caractère invasif, l’administration de produit de contraste iodé potentiellement délétère pour le greffon rénal, la nécessité d’une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mmHg et une sensibilité faible peu de temps après le passage en EME. L’angio-scanner cérébral est actuellement l’examen le plus souvent réalisé. C'est une technique rapide et peu invasive avec un protocole défini par la Société française de neuroradiologie, de radiologie et l’ABM. Il est réalisé au moins 6 heures après le diagnostic clinique de ME et comporte 4 séries d’acquisitions dont 3 successives et identiques après l’injection de produit de contraste, et une dernière 60 secondes après le début de l’injection. Depuis 2010, le diagnostic de ME repose sur un score de non opacification égal à 4 : absence de vascularisation au niveau des branches corticales des artères cérébrales moyennes (segment M4) et des veines cérébrales internes droite et gauche. L’angio-scanner nécessite d’avoir une pression artérielle moyenne supérieure à 65 mmHg.

En résumé : Le diagnostic de ME est établi à l’issue de l’examen paraclinique dont l’heure de réalisation signe l’heure de décès du patient. Le procès-verbal de constat de mort encéphalique doit être établi et signé par 2 médecins n’appartenant pas aux services transplanteurs (art L. 1232-1 du CSP). Le modèle doit être conforme à celui prévu par l'arrêté du 02/12/1996 : l'original du procès-verbal sera conservé dans le dossier médical du patient, un exemplaire est remis à chaque médecin signataire. Une fois ce diagnostic établi, la procédure de prélèvements d’organes et de tissus peut être engagée alors que les organes et tissus sont maintenus en survie grâce à la réanimation.

Le donneur décédé à cœur arrêté (cadavre)

Seuls les prélèvements de tissus (cornées et peau) sont possibles dans ce contexte. Ils ne peuvent être réalisés que dans les établissements de soins ayant une autorisation spécifique, justifiée par la présence d’une coordination de prélèvement locale ou de réseau, de locaux adaptés au niveau de la chambre mortuaire (salle de prélèvements indépendante de la salle d’autopsie), de matériels adaptés aux prélèvements et d’un local conforme d’accueil des familles.

Les prélèvements de tissus sont soumis à la même législation qu’en cas de ME concernant les règles de sécurité sanitaire et de consentement (recherche de la non-opposition du donneur sur le RNR et auprès des proches).

Le donneur en arrêt cardiaque réfractaire (DDAC)

En France, le décret du 2 août 2005 autorise l’activité de prélèvement sur donneur décédé après un arrêt cardiaque réfractaire (DDAC) et en fixe les conditions. Cette activité est effective depuis octobre 2006 et n’a concerné dans un premier temps que le rein puis le foie. Cette activité strictement encadrée ne peut être réalisée que dans un nombre restreint de centre habilités par les autorités de santé.

Critères de sélection du donneur

Les donneurs potentiels sont les patients victimes d'un arrêt cardiaque devant témoins, avec un début de réanimation spécialisée ou médicalisée ne dépassant pas 30 minutes après l'effondrement et avec un échec d'une réanimation bien conduite pendant au moins 30 minutes. Il s'agit des patients en catégorie I, II ou IV de Maastricht (tableau 1).

tableau 1 : Classification de Maastricht des arrêts cardiaques (1995)

CatégorieCaractéristique
I victime d'arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée (à domicile, dans la rue, etc…)
IIvictime d'arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés, aptes à réaliser immédiatement un massage cardiaque et à mettre en place une ventilation mécanique efficace
IIIvictime d'arrêt cardiaque suite à une décision de limitation et d'arrêt des traitements (LATA)
IVdonneur potentiel en ME qui fait un arrêt cardiaque irréversible au cours de la période de réanimation d'organes


Diagnostic de décès

Le diagnostic de décès par arrêt cardiaque réfractaire est réalisé à l'hôpital et associe un diagnostic clinique (absence de pouls perçu, absence de ventilation spontanée, absence totale de consciente et d'activité motrice spontanée, absence de réflexe du tronc cérébral) et un examen paraclinique. Il s'agit d'un ECG d'au moins 5 minutes montrant une asystolie (tracé plat) ou un rythme agonique lors de l’arrêt de la réanimation (enregistrement du tracé). Il faut éliminer une hypothermie profonde et les intoxications médicamenteuses par des médicaments cardiotropes.

Le procès-verbal de constat de mort est établi et signé par un médecin n’appartenant pas aux services transplanteurs. Une fois le décès établi, des moyens de préservation des organes sont mis en œuvre rapidement: sonde de Gillot avec réfrigération (liquide à 4°C) in situ ou circulation extra corporelle régionale normothermique.

Organisation du prélèvement

Il est pris en charge par la coordination hospitalière de prélèvement et l’ABM et comporte certaines spécificités:
- critères de sélection du donneur stricts : âge compris entre 18 et 55 ans, absence de pathologie vasculaire connue, d'insuffisance rénale, d'HTA, de diabète ou de protéinurie,
- durée de “no flow” <15 min pour le foie et <30 min pour le rein, - rapidité de réalisation des démarches afin de préserver le temps imparti de préservation des organes in situ (120 à 240 min),
- acceptation plus aisée par les proches du prélèvement.
- signature du certificat de décès par seul médecin.

Le donneur vivant

En raison de la pénurie d’organes, cette technique se développe depuis quelques années en France. Elle concerne le foie et le rein pour lequel elle représente près de 10% des prélèvements. Le prélèvement d’un organe sur un donneur vivant ne peut se faire qu’à visée thérapeutique.

Critères de sélection des donneurs

Le prélèvement sur personne vivante nécessite une finalité restrictive (“intérêt thérapeutique direct”) pour le receveur et un consentement exprimé après une complète information car il existe pour le donneur un risque pour sa santé: “primum non nocere”.
Depuis la 1ère révision des lois de bioéthique en 2004, le lien familial entre le donneur et le receveur a été élargi sans condition d'urgence “au conjoint du receveur, à ses frères ou sœurs, à ses fils ou filles, ses grands-parents, ses oncles et tantes, ses cousins germains et cousines germaines ainsi qu'au conjoint du père et de la mère du receveur ou bien encore à toute personne apportant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le receveur”.

Depuis 2004, tout donneur vivant est reçu par un comité d’experts chargé d’autoriser un prélèvement d’organe sur une personne vivante. Il est composé de 3 médecins, 1 personne qualifiée dans le domaine des sciences humaines et sociales et 1 psychologue. Ils s’assurent que le futur donneur a bien compris les modalités du prélèvement et des risques encourus, les conséquences prévisibles d’ordre physique ou psychologique, les répercussions sur la vie quotidienne et les résultats de la greffe attendus par le receveur.

À la suite de cet entretien, le donneur vivant exprime son consentement devant le Président du tribunal de grande instance de son domicile. Celui-ci s’assure que cette décision est libre et éclairée et que le don est conforme aux conditions prévues par la loi. Le comité donne ensuite son autorisation ou non du prélèvement (Loi du 7 juillet 2011). A tout moment, le donneur peut retirer son consentement à cet acte sans qu'il soit pour lui nécessaire de se justifier. Le médecin se doit d'assurer la protection du donneur en évaluant minutieusement son état de santé préalable, en étant attentif à toute difficulté psychologique et en sachant refuser pour raison médicale un donneur qui ne souhaite plus l'être de façon à ménager sa dignité.

Risques du prélèvement

L’équipe médicale qui sélectionne le donneur vivant doit s’assurer, en dehors des compatibilités immunologiques et de groupe sanguin, de son état de santé en recherchant des risques cardiovasculaires, un cancer, une maladie transmissible par un interrogatoire, un examen clinique complet et des examens complémentaires.

Comme pour tout acte chirurgical, le prélèvement d’un organe chez le donneur vivant comporte des risques ; ils sont faibles et connus. La consultation d’anesthésie est obligatoire avant tout acte chirurgical et doit rechercher avant tout les risques allergiques, hémorragiques et thrombotiques. Le risque transfusionnel doit être expliqué au patient. Le médecin anesthésiste-réanimateur rédige un certificat pour le Tribunal de grande instance.

Réalisation du prélèvement

Le prélèvement dans une structure avec autorisation de transplantation est fait sous laparotomie ou plus fréquemment sous cœlioscopie. Tous les moyens doivent être mis en œuvre pour une surveillance adaptée pendant la chirurgie et en post-opératoire. La prise en charge de la douleur post-opératoire immédiate ou plus à distance est systématique et adaptée. Le suivi et la prise en charge d’éventuelles complications post-opératoires sont faits par le service qui a transplanté.

Item n°9: Prélèvements d'organes et législation

sides/ref/anesthrea/item_9/donneurs.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)