Points clefs

Le secteur :

• La base de l’organisation des soins en psychiatrie,
• CMP = structure pivot du secteur,
• Coordination et continuité des soins,
• Insertion et maintien du patient dans la communauté.

Développement des prises en charge alternatives à l’hospitalisation temps plein. Multidisciplinarité. Disparité importante de l’offre de soins. Diversification des moyens thérapeutiques. Soins de recours pour les situations complexes ou nécessitant un avis spécialisé.

Le système de santé est défini comme l’ensemble des moyens organisationnels, structurels, humains et financiers destinés à réaliser les objectifs d’une politique de santé. Sa fonction est la promotion de la santé et son objectif est l’amélioration de la santé. Les systèmes de santé remplissent principalement quatre fonctions essentielles:

• La prestation de services,
• La création de ressources,
• Le financement,
• La gestion administrative (Organisation Mondiale de la Santé - OMS).

Selon l’OMS, le système de santé s'organise en 3 niveaux distincts :

• Niveau I (soins primaires) : soins de premier recours, essentiellement ambulatoires, de proximité, dans la communauté, porte d'entrée dans le système de soins, comme défini en France par la notion de “parcours de soins coordonnés” dont la médecine générale constitue le pivot.
• Niveau II ou secondaire: regroupe des services spécialisés dans le diagnostic et la prise en charge d’un domaine pathologique donné.
• Niveau III ou tertiaire: constitué de centres de référence, offrant les services de soins les plus spécialisés, souvent à vocation d’enseignement et de recherche.

Le système de santé déploie une offre de soins à ces différents niveaux, autours de 3 types de structures de soins:

• Structures de soins ambulatoires: médecine générale, maisons de santé pluridisciplinaires, centres de soins…
• Structures intermédiaires: hôpitaux de jours et centres d'accueil à temps partiel qui assurent des soins séquentiels dans la communauté,
• Structures hospitalières: services d'hospitalisation temps plein des hôpitaux publics ou du secteur privé.

Le financement du système de soins est assuré par l'assurance maladie. L’organisation du système de soins implique de connaître un certain nombre de définition :

• Réseau de soins :

Il s’agit d’une coordination formalisée de professionnels de santé et des intervenants (travailleurs sociaux, personnel administratif, etc.) sur le parcours d’un patient, visant à favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge.

• Parcours de soins :

Il s’agit d’une organisation d’une prise en charge globale, continue et coordonnée des patients qui sont orientés vers l'offre de soin la plus appropriée à leurs besoins. Son objectif vise une prise en charge au plus proche du lieu de vie des patients, dans un système jusqu'alors très “hospitalo-centré”. C'est en référence au “parcours de soins coordonné” que chaque assuré est invité à désigner à sa caisse d'assurance maladie un “médecin traitant”. En cas de consultation d'un médecin spécialiste, le taux de remboursement maximal est garanti à l'assuré s'il est adressé par son “médecin traitant”. Cependant, l'assuré de 16 à 25 ans ayant un médecin traitant déclaré peut consulter directement un psychiatre ou un neuropsychiatre sans perte du bénéfice du taux habituel de remboursement. Cette disposition a pour objectif d'améliorer l'accessibilité au système de soins psychiatrique en en renforçant le positionnement au niveau des soins primaires.

• Secteur social et médico-social :

Ils ont pour mission d’apporter un accompagnement et une prise en charge aux publics dits “fragiles” (personnes en situation de précarité, d’exclusion, de handicap ou de dépendance). Le financement des dépenses d’aide et d’action sociale dans le secteur social et médico-social est assuré par de multiples acteurs (Etat, assurance maladie et collectivités territoriales)

L'offre de soins psychiatriques s'organise :

• Aux niveaux primaire, secondaire et tertiaire, dans une logique territoriale qui a pour objectif de garantir un égal accès aux soins psychiatriques à chacun. Il veille à bien s'articuler avec les soins de premiers recours (médecine générale) mais aussi le secteur médico-social.
• Autour d'acteurs du secteur public (Etablissements Publics de Santé Mentale) mais également du secteur privé (psychiatres libéraux, cliniques privées). En 2001, 83% des lits et places en psychiatrie étaient dans de établissements public ou privés “participant au service public hospitalier” (PSPH). Pour cette même année l'offre de lits était de 104 /100 000 habitants, et sur les 13 000 psychiatres, près de 50 % avaient une activité exclusivement salariée, 35 % une activité exclusivement libérale, 15 % une activité mixte. Le recours au système de soins psychiatriques est en forte augmentation, une étude de la DREES de 2003 faisant état entre 1999 et 2009, d'une augmentation 56% du nombre de personnes suivies par un service de psychiatrie publique, et d'une augmentation de près de 20% du nombre de consultations auprès de psychiatres libéraux.

Le secteur : Il correspond à une zone géographique délimitée, au sein de laquelle une équipe multidisciplinaire de psychiatrie publique a la responsabilité de l'offre publique de soins psychiatriques (ambulatoire, intermédiaires, hospitaliers) et la mise en œuvre de toutes les actions de prévention primaire, secondaire et tertiaire. Le lieu de résidence de chaque patient détermine ainsi le service auprès duquel il peut solliciter une prise en charge par le secteur public. Cependant le libre choix du médecin demeure le principe général d'organisation du soin, la notion de sectorisation n’y est pas opposable. A sa création l'organisation sectorielle était conçue pour que chaque secteur ait en charge une population moyenne de 67 000 habitants. L’inter-secteur : Il correspond à une zone géo-populationnelle recouvrant le périmètre de plusieurs secteurs de psychiatrie générale pour y développer des activités plus spécialisées, ou au bénéfice de populations spécifiques:

• Inter-secteurs de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent,
• Dispositifs intersectoriels de psychiatrie d'urgence et de crise, de psychiatrie de Consultation-Liaison, d'addictologie, de psychiatrie de la personne âgée…

La santé mentale représente un enjeu majeur de santé publique Cf. Item 58. Les troubles psychiatriques sont fréquents et évolutifs, le plus souvent chroniques et fréquemment invalidants Cf. Item 117. On estime que les maladies mentales touchent 12 millions de français pour un coût évalué à 107 milliards d’euros = 3 à 4% PIB (coûts directs et coûts indirects liés à la perte de qualité de vie, de travail et de productivité pour les patients et leurs familles). Selon l'OMS les pathologies mentales sont le premier contributeur au fardeau global des maladies non transmissibles, devant les maladies cardio-vasculaires et le diabète. En chiffre :

• Prévalence annuelle des troubles mentaux en population générale et infanto-juvénile = environ 20%
• Les troubles mentaux représentent :
  • 12 à 15% des invalidités (autant que les maladies cardio-vasculaires et plus que les cancers),
  • 30% des journées de vie perdues par mortalité évitable ou par invalidité (OMS).
• Augmentation importante de la demande de soins depuis les années 1990 :
  • file active de psychiatrie adulte = 1,3 millions de patients (en 2003),
  • file active de pédopsychiatrie = 464 000 patients (en 2003).

Les objectifs de santé publique sont :

• La lutte contre les troubles mentaux = actions de prévention, diagnostic, soins, réadaptation et réhabilitation psycho-sociale Cf. Item 57. Cf. Item 117.
• La lutte contre l’inégalité d’accès aux soins Cf. Item 57.
• La lutte contre la stigmatisation des personnes souffrant de troubles psychiatriques Cf. Item 117.

La mise en place de la sectorisation en France en 1960 s'inscrit dans le contexte général de désinstitutionalisation qui visait à cette époque, à faire sortir de structures asilaires alors lieux de vie autant que lieu de soins, les personnes souffrant de pathologies mentales sévères et chroniques, essentiellement de type schizophrénie. L'objectif est alors de limiter le recours à l'hospitalisation en offrant aux personnes souffrant de troubles psychiatriques des modalités de soins compatibles avec une vie dans la cité. L'offre de soins sectorielle se veut alors adaptée aux différentes pathologies, à chaque phase de la maladie, et accessible pour les patients, ce qui justifie une implantation territoriale qui garantit une offre de proximité. L'organisation sectorielle a contribué au développement de prises en charges diversifiées et d’alternatives à l’hospitalisation temps plein par l'accès à des consultations ambulatoires, la possibilité de visites à domiciles, la mise en place de soins séquentiels en hospitalisation de jour ou CATTP. Les apports de l'organisation sectorielle sont :

• L’égalité d'accès en tout point du territoire,
• La désinstitutionalisation,
• La continuité du soin,
• Les soins centrés sur le patient dans son environnement : offre de soins ambulatoires et intermédiaires à proximité de sa résidence et en dehors de l’hôpital,
• Les soins de réhabilitation : ont pour objet de limiter le handicap conséquence de la pathologie, et pour objectif de maintenir le patient dans la communauté Cf. Item 117.

Loi de juin 1938 : Organisation de la prise en charge des aliénés, création des « asiles psychiatriques » (Centre Hospitaliers Spécialisés d’aujourd’hui). Circulaire de 1960 : Mise en place de la politique de secteur. Loi hospitalière de 1991 : Régime juridique identique pour la carte sanitaire MCO (Médecine-Chirurgie-Obstétrique) et la carte sanitaire psychiatrie, selon le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS)

• Développement libre et non-homogène du secteur (bases réglementaires limitées, sans politique organisatrice et évaluative) : importantes disparités, soins qui restent hospitalo-centrés (CHS), et peu articulés avec le médical (les autres professionnels de santé, MG en particulier) et le médico-social.
• Augmentation continue de la demande de soins (+ 50 % de file active sur les secteurs de 1990 à 1997, + 3 à 5 % d’urgences tous les ans. Diversification de l’offre : développement de la psychiatrie libérale, sollicitation des médecins généralistes.
• Développement et diversification des moyens thérapeutiques. Le secteur reste le dispositif de soins psychiatrique généraliste et de proximité (niveau I et II), pouvant s'appuyer sur le développement d'une offre de soins innovants hautement spécialisés (niveau III).

L'ordonnance du 4 septembre 2003 : Définit les “territoires de santé” qui deviennent l’échelon de référence pour l’organisation de l'offre de soins psychiatrique et non psychiatrique. Cette évolution implique une solidarité et une complémentarité entre les différents établissements du territoire et soutien le principe de l’intersectorialité pour certains soins spécifiques. La loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) de 2009 : Porte la création des ARS (Agence Régionale de Santé) chargées de définir de nouveaux territoires de santé pertinents pour lutter contre les inégalités de santé. Les compétences des ARS sont élargies à la planification de l'offre médico-sociale. La loi du 5 juillet 2011 : Le rôle des ARS est conforté, notamment dans la coordination des soins entre les établissements de santé.

Trois grands modes de prise en charge en psychiatrie adulte sont classiquement distingués :

• Ambulatoire,
• Hospitalisation complète,
• Soins séquentiels (hospitalisation de jour ou de nuit, CATTP…).

La psychiatrie est la seule discipline médicale disposant du droit de soigner sans le consentement de la personne. Cf. Item 11. Les différents types de soins sans consentement (en hospitalisation complète ou ambulatoire) sont le plus souvent délivrés par les services de psychiatrie publique mais certains établissements privés peuvent également assurer ce type de soins.

Définit l’ensemble des prises en charge qui ne font pas intervenir d’hospitalisation. Il s'organise selon diverses modalités :

• Consultations ambulatoires:

Les Centres Médico-Psychologiques (CMP) sont les structures pivot du secteur, en amont et en aval de l'hospitalisation, ils permettent une coordination du parcours de soins psychiatriques. Les soins y sont dispensés gratuitement pour en faciliter l'accès. Les CMP regroupent des compétences multiples au sein d'équipes multidisciplinaires (médecins, psychologues, travailleurs sociaux, ergothérapeutes, socio-thérapeutes…) qui assurent une offre diversifiée de soins, par exemple :

• Les Centres d’Accueil Permanent (CAP) offrent une réponse 24H/24
• L'hospitalisation à domicile (HAD) permet d'offrir des soins “intensifs” au domicile du patient et de limiter le recours à l’hospitalisation temps plein.
• L'accueil en appartement thérapeutique à la sortie de l’hôpital et pendant une durée limitée permet de développer les habiletés de la vie quotidienne et de restaurer l’autonomie du patient. Il nécessite le passage quotidien de personnels soignants.
• La psychiatrie de liaison répond aux besoins d'interventions en unités d’hospitalisation non psychiatrique (MCO). Souvent organisée selon un dispositif intersectoriel, elle peut également être organisée pour rendre des avis dans les Services d'Accueil d'Urgences des hôpitaux généraux ou dans des structures médico-sociales ou des EHPAD.

• L’hospitalisation temps plein (90% du temps complet)

Correspond à l’hospitalisation “traditionnelle” au sein de l’hôpital (24h/24), pendant la phase aigüe de la maladie. Elle instaure une rupture d'avec le milieu social et familial. Les unités d'hospitalisation peuvent être localisées au sein des CHS (Centre Hospitalier Spécialisé) / CHG (Centre Hospitalier Général) ou CHR (Centre Hospitalier Régional) 13% de l’offre d'hospitalisation est dans le secteur privé.

• Les centres de postcure

Sont des unités de moyen séjour, de transition entre l’hôpital et le retour au domicile, pendant la phase aigüe de la maladie. Des soins intensifs de réhabilitation peuvent y être délivrés en référence aux principes de la psychothérapie institutionnelle ou de la réhabilitation par le travail. Les soins visent à limiter le handicap et soutenir le retour à l’autonomie. Ils peuvent durer de plusieurs mois à quelques années.

• Le Centre d’Accueil et de Crise d’urgence (CAC) ou U72

Il s'agit de structures hospitalières d’accueil des patients en situation de crise, souvent adossées au Services d'Accueil d'Urgences des hôpitaux généraux. Les durées moyennes de séjour y sont courtes. Elles ont pour objectif de limiter les hospitalisations en service de psychiatrie à partir des dispositifs d'urgences.

Ils permettent une prise en charge intensive en ambulatoire sans hébergement (sauf pour l’hôpital de nuit)

• L’hôpital de jour (HDJ)

Dispensent des soins polyvalents et intensifs durant la journée, un ou plusieurs jours par semaine. Il a pour objectif d’éviter la chronicisation et de préparer la réinsertion dans le milieu de vie.

• L’hôpital de nuit

Permet une prise en charge thérapeutique de fin de journée et une surveillance médicale de nuit, voire en fin de semaine.

• Les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)

Dispensent des activités thérapeutiques et occupationnelles. Ils favorisent la reconstruction de l’autonomie et la réadaptation sociale.

Les soins psychiatriques sont délivrés par une équipe multidisciplinaire qui regroupe des compétences diverses:

• Le personnel médical : psychiatres,
• Le personnel non médical : cadres, infirmiers, aide-soignants, psychologues, assistants sociaux, personnel de rééducation (psychomotricien, orthophoniste, ergothérapeute), personnel éducatif (animateur, éducateur), secrétaires médicales, agent de services hospitaliers

Les équipes multidisciplinaires travaillent en étroit partenariat avec :

• Les autres professionnels de santé
  • les médecins généralistes : ils représentent le premier recours lors de la demande initiale de soins et parfois également le dernier interlocuteur accepté par des patients en rupture de soins avec le secteur,
  • la médecine spécialisée.
• Les partenaires sociaux et médicaux sociaux impliqués dans les différents besoins d’accompagnement des patients : hébergement (foyers occupationnels, foyer d’accueil médicalisés, maisons d’accueil spécialisé), accompagnement dans la cité (SAVS ou SAMSAH), travail protégé (ESAT).
• Les forces de l’ordre et les juges.
• Les personnels pénitentiaires et les conseillers de probations.
• Les maires dans le cadre des conseils locaux de santé mentale.
• Les associations d’usagers ou de familles :
  • UNAFAM = Union Nationale des Familles et Amis des Malades souffrant de troubles psychiatriques),
  • FNAPSY (Fédération Nationale des Associations d’usagers en Psychiatrie).

Comme pour la psychiatrie adulte, le but est d’installer la prévention et la continuité des soins dans la communauté pour les enfants et adolescents. On distingue quelques spécificités relatives à la pédopsychiatrie :

• Priorité donnée aux liens entre l’enfant et son milieu familial et social : éviter les séparations et les ruptures
• Maintenir l’enfant dans le milieu scolaire
• Travail de partenariat avec les acteurs du monde de l’enfance (éducation nationale, services sociaux, associations de parents)

L’histoire et l’évolution du secteur de psychiatrie adulte s’applique au secteur de pédopsychiatrie. C’est l’application de la circulaire de Mars 1972 après celle de 1960 met véritablement en place le secteur de pédopsychiatrie.

On note les mêmes qu’en psychiatrie adulte mais les recours dans chacune des structures diffèrent.

• Le Centre Médico-Psychologique (CMP) reste la structure pivot du secteur en pédopsychiatrie et représente la 1ère structure utilisée en pédopsychiatrie,
• La pédopsychiatrie de liaison (surtout aux urgences, en pédiatrie et en maternité),
• L’hospitalisation à domicile,
• L’accueil familial thérapeutique.

• L’hospitalisation temps plein (représente une structure de dernier recours),
• Les centres de postcure,
• Centre de Crise et Centre d’accueil Permanent (CAP) (rare).

• Hôpital de jour (HDJ) est la 2ème structure la plus utilisée en pédopsychiatrie,
• Centre d’Activité à Temps Partiel (CATTP) (structure très utilisée aussi),
• Hôpital de nuit (plutôt rare).

L’équipe de secteur de pédopsychiatrie est aussi multidisciplinaire. Les mêmes professionnels composent une équipe de secteur en psychiatrie adulte et en pédopsychiatrie. Parmi le personnel spécifique à la pédopsychiatrie, on distingue le personnel de rééducation (psychomotriciens, orthophonistes) et les puéricultrices. Le secteur de pédopsychiatrie est également en contact avec de nombreux partenaires :

• Le champ sanitaire (médecins généralistes),
• Les champs social et médico-social, l’Education nationale, la justice, les services du département (PMI, ASE..).

Il existe 2 institutions de soins ambulatoires

• Centre Médico-Psycho-Pédagogiques (CMPP)

Ce sont des lieux de consultations et de soins ambulatoires où travaille une équipe pluridisciplinaire (comme dans les CMP). Des personnels de l’Education Nationale y sont spécifiquement rattachés.

• Centre d’Action Médico-Social Précoce (CAMSP)

Ce sont des lieux de soins ambulatoires qui prennent en charge les enfants de 0 à 6 ans. Une équipe pluridisciplinaire y intervient dont des pédiatres. Ils ont une mission de prévention et de coordination. Ces structures sont à distinguer des institutions médico-éducatives (IMP, IMPro, ITEP, SESSAD), qui reçoivent les enfants « handicapés » et qui relèvent donc de la MDPH.

Elle est organisée en majorité par les hôpitaux généraux assurant un SAU. Dans certains territoires, d’autres réponses ont pu être mises en place : équipe mobiles, permanence téléphonique, médecins/autres professionnels exerçant au sein d’associations (réponse téléphonique, déplacement à domicile)

Les équipes de psychiatrie de liaison sont multidisciplinaires (psychiatres, psychologues et infirmiers) et interviennent dans les services de MCO pour assurer les soins en santé mentale.

Cette sous-spécialité implique une grande transversalité et coordination des intervenants. Le dispositif est souvent intersectoriel.

Il existe un grande transversalité et coordination des intervenants. Le dispositif est souvent intersectoriel. On distingue 3 types de prise en charge :

• Hospitalière : complète (unités de soins aigüs ou prolongés) ou partielle (HDJ ou hôpital de nuit),
• Extra-Hospitalière (ambulatoire) : équipe de secteur, équipe mobile de gérontopsychiatrie (EMPG),
• Consultations de psychiatrie de la personne âgée (souvent à l’hôpital).

Il est destiné à la prise en charge de la population carcérale. On distingue :

• Dans l’établissement pénitentiaire : la psychiatrie de liaison par le secteur et les consultations psychiatriques
• Le Service Médico-Psychologique Régional (SMPR) : structure de soins psychiatriques située dans l’enceinte de la prison
• L’Unité Hospitalière de Spécialement Aménagées (UHSA) : hôpital qui accueille une population carcérale uniquement

Dans certaines situations complexes, un avis spécialisé peut être nécessaire. C’est le cas pour des patients qui ne semblent pas bénéficier des soins assurés par leur médecin généraliste ou dans le cas de doutes diagnostiques/pathologies complexes/nécessité d’évaluation de soins spécifiques/résistance au traitement, etc. Des consultations spécialisées sont apparues depuis quelques années : soins partagés avec les médecins généralistes, centres experts pour patients bipolaires, schizophrènes ou asperger, trouble dépressif caractérisé résistant, troubles anxieux sévères, Cellule d’Urgences Médico-Psychologique. Ces consultations ont également des missions de recherche clinique et de diffusion de soins innovants dans leur territoire. Les Centres Ressource Autisme (CRA) constituent un lieu de recours à l’ensemble des professionnels concernés par le diagnostic et l’évaluation des troubles du spectre autistique, notamment pour les équipes de psychiatrie et de pédiatrie. Chaque région dispose d’un CRA implanté dans un CHU.

Résumé

Figure 1 : Organisation de l’offre de soins en psychiatrie et en santé mentale, DRESS 2014

Figure 2 : Le recours aux soins en psychiatrie, DRESS 2014