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sides:ref:reanimation:choc_hemorragique

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 L'​hypovolémie peut être absolue ou relative. L'​hypovolémie absolue correspond à une diminution du volume sanguin circulant total de l'​organisme qui peut être liée à une hémorragie (perte de sang total), à une perte d'eau plasmatique,​ ou à l'​extravasation d'eau plasmatique vers les tissus interstitiels (tableau 1). L'​hypovolémie relative est définie par la mauvaise répartition de la masse sanguine totale qui est normale dans la circulation en raison d'une vasodilatation intense (lésion spinale, cause toxique). Dans ce cas, le volume non contraint est augmenté au dépend du volume contraint, notamment dans le territoire splanchnique,​ ce qui entraîne une baisse de la pression systémique moyenne et du retour veineux au cœur. L'​hypovolémie peut être absolue ou relative. L'​hypovolémie absolue correspond à une diminution du volume sanguin circulant total de l'​organisme qui peut être liée à une hémorragie (perte de sang total), à une perte d'eau plasmatique,​ ou à l'​extravasation d'eau plasmatique vers les tissus interstitiels (tableau 1). L'​hypovolémie relative est définie par la mauvaise répartition de la masse sanguine totale qui est normale dans la circulation en raison d'une vasodilatation intense (lésion spinale, cause toxique). Dans ce cas, le volume non contraint est augmenté au dépend du volume contraint, notamment dans le territoire splanchnique,​ ce qui entraîne une baisse de la pression systémique moyenne et du retour veineux au cœur.
  
 +Tableau 1 : Principales causes d'​hypovolémie absolue
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 +|Hémorragie extériorisée \\  |plaie vasculaire, hématémèse,​ rectorragie,​ hémorragie de la délivrance\\ épistaxis, hémoptysie,​ hématurie|
 +|Hémorragie non extériorisée |hémorragie digestive, hémopéritoine,​ hématome rétropéritonéal,​ hémothorax\\ traumatisme fermé d'un organe plein, fracture du bassin, fracture du fémur\\ Saignement d'un site opératoire\\ Fissuration ou rupture d'​anévrysme aortique, rupture de faux-anévrysme artériel\\ Pancréatite nécrotico-hémorragique\\ Hématome profond sur accident des anticoagulants (psoas, paroi abdominale, cuisse)|
 +|Perte d'eau plasmatique |Digestive :​ vomissements,​ diarrhée, troisième secteur lié à une occlusion digestive, une pancréatite aiguë ou une cirrhose décompensée\\ Cutanée : brûlures étendues, coup de chaleur, pertes insensibles insuffisamment compensées\\ Rénale : polyurie osmotique, diabète insipide, excès de diurétiques|
 +|Extravasation d'eau plasmatique dans le tissu interstitiel |baisse de la pression oncotique (hypoprotidémie),​ augmentation de la perméabilité capillaire|
  
 ======III- Diagnostic====== ======III- Diagnostic======
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 Une gradation de la sévérité clinique du choc hémorragique est proposée par le collège Américain de chirurgie (tableau 2). Jusqu'​à une perte sanguine atteignant 30 p.100 du volume sanguin total de l'​organisme,​ la pression artérielle peut être conservée si les mécanismes de compensation sont efficaces. Dans ce cas, une hypotension artérielle ne survient qu'​après un déficit de 1,5 à 2 litre de sang. A ce stade, tous les signes cardinaux d'​état de choc sont alors réunis (tableau 2). Une hypotension artérielle diastolique inférieure à 40 mmHg ou une bradycardie paradoxale sont des signes de gravité extrème témoignant d'un risque de désamorçage circulatoire imminent. Une gradation de la sévérité clinique du choc hémorragique est proposée par le collège Américain de chirurgie (tableau 2). Jusqu'​à une perte sanguine atteignant 30 p.100 du volume sanguin total de l'​organisme,​ la pression artérielle peut être conservée si les mécanismes de compensation sont efficaces. Dans ce cas, une hypotension artérielle ne survient qu'​après un déficit de 1,5 à 2 litre de sang. A ce stade, tous les signes cardinaux d'​état de choc sont alors réunis (tableau 2). Une hypotension artérielle diastolique inférieure à 40 mmHg ou une bradycardie paradoxale sont des signes de gravité extrème témoignant d'un risque de désamorçage circulatoire imminent.
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 +Tableau 2 : Gravité de l'​état de choc hémorragique en fonction du volume de sang perdu*.
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 +| |  Classe I  |  Classe II  |  Classe III  |  Classe IV  |
 +|Pourcentage de volémie perdue| ​ < 15 %  |  15 - 30 %  |  30 - 40 %  |  > 40 %  |
 +|Perte sanguine%%**%%| ​ < 750 mL  |  750 - 1500 mL  |  1500 - 2000 mL  |  > 2000 mL  |
 +|Fréquence cardiaque| ​ < 100 bpm  |  > 100 bpm  |  > 120 bpm  |  > 140 bpm  |
 +|Pression artérielle en position allongée| ​ Normale ​ |  Normale ​ |  Diminuée ​ |  Diminuée ​ |
 +|Fréquence respiratoire| ​ 14 - 20 / min  |  20 - 30 / min  |  30 - 40 / min  |  > 40 / min  |
 +|Diurèse| ​ > 30 mL / h  |  20 - 30 mL / h  |  5 - 15 mL / h  |  < 5 mL / h  |
 +|Fonctions supérieures| ​ Légère anxiété ​ |  Anxiété modérée, agitation ​ |  Anxiété importante, confusion ​ |  Léthargie ​ |
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 +* : d'​après la classification du collège américain de chirurgie.
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 +%%**%% : sur la base d'une volémie de 5 L chez un adulte de gabarit moyen.
  
  
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 En cas de choc hémorragique,​ l'​hémogramme sous-estime initialement le volume de sang perdu puisque la proportion entre éléments figurés et eau plasmatique n'est pas modifiée. L'​hémoglobinémie et l'​hématocrite restent donc normales dans un premier temps (figure 1). Sous l'​effet de la réintégration d'eau interstitielle dans l'​espace vasculaire liée à la stimulation sympathique et surtout du remplissage vasculaire, l'​hémoglobinémie chute secondairement par hémodilution. Sa valeur dépend alors de sa concentration de départ, de la perte sanguine et du volume de remplissage vasculaire effectué (figure 1). Il existe fréquemment une coagulopathie avec allongement du temps de quick et du temps de céphaline activé en rapport avec une baisse de l'​ensemble des facteurs de coagulation. Une coagulation intravasculaire peut être présente, avec produits de dégradation de la fibrine circulants, thrombopénie,​ baisse du taux de prothrombine et hypofibrinogénémie. En cas de choc hémorragique,​ l'​hémogramme sous-estime initialement le volume de sang perdu puisque la proportion entre éléments figurés et eau plasmatique n'est pas modifiée. L'​hémoglobinémie et l'​hématocrite restent donc normales dans un premier temps (figure 1). Sous l'​effet de la réintégration d'eau interstitielle dans l'​espace vasculaire liée à la stimulation sympathique et surtout du remplissage vasculaire, l'​hémoglobinémie chute secondairement par hémodilution. Sa valeur dépend alors de sa concentration de départ, de la perte sanguine et du volume de remplissage vasculaire effectué (figure 1). Il existe fréquemment une coagulopathie avec allongement du temps de quick et du temps de céphaline activé en rapport avec une baisse de l'​ensemble des facteurs de coagulation. Une coagulation intravasculaire peut être présente, avec produits de dégradation de la fibrine circulants, thrombopénie,​ baisse du taux de prothrombine et hypofibrinogénémie.
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 +{{:​sides:​ref:​reanimation:​hemorragie_aigue_et_ht.png|}}
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 +Figure 1 : Effets d'une hémorragie aiguë et du remplissage vasculaire sur l'​hématocrite (Ht). L'​hématocrite qui représente la proportion de la masse sanguine totale occupée par les éléments figurés du sang est dans cet exemple en situation basale de 45% (T0). L'​hémorragie aiguë entraîne une perte brutale proportionnelle de plasma et d'​éléments figurés du sang. Bien qu'ici le sang total perdu atteint 2,5 L soit environ la moitié de la volémie d'un adulte, l'​hématocrite reste initialement stable (T1). Le passage d'eau de l'​interstitium vers le secteur vasculaire mais surtout le remplissage vasculaire par des cristalloïdes diluent progressivement les éléments figurés du sang. Dans cet exemple, la restauration d'une volémie de 4 L abaisse par le remplissage vasculaire abaisse l'​hématocrite à 30% (T2) et la correction de l'​hypovolémie le diminue jusqu'​à 20% (T3). Seul l'​apport de globules rouges permet de normaliser l'​hématocrite en restaurant la proportion normale entre éléments figurés du sang et plasma (T4). C'est pourquoi (1) l'​hémogramme initial sous-estime toujours la profondeur d'une anémie aiguë (T1) et (2) la tranfusion sanguine doit être débutée le plus tôt possible pour éviter l'​hémodilution qui baisse le contenu artériel donc le transport en oxygène et contribue à la coagulopathie associée (voir texte).
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 En cas de perte d'eau plasmatique,​ les signes biologiques d'​hémoconcentration associent hyperprotidémie et augmentation de l'​hématocrite et de l'​hémoglobinémie. En cas de déshydratation intracellulaire associée, l'​hypernatrémie est usuelle. En cas de perte d'eau plasmatique,​ les signes biologiques d'​hémoconcentration associent hyperprotidémie et augmentation de l'​hématocrite et de l'​hémoglobinémie. En cas de déshydratation intracellulaire associée, l'​hypernatrémie est usuelle.
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 Le traitement symptomatique du choc hypovolémique ne doit pas retarder le traitement étiologique,​ notamment l'​hémostase urgente en cas de choc hémorragique. Les différents spécialistes doivent être coordonnés par le réanimateur afin que la séquence diagnostique et thérapeutique soit optimisée comme pour la prise en charge d'un polytraumatisé (cf. chapitre). Une hémorragie digestive haute peut être traitée par geste d'​hémostase perendoscopique. Une hémorragie digestive basse ou plus rarement une hémoptysie massive peuvent être traitées par embolisation sélective réalisée au cours d'une artériographie. Une hémorragie de la délivrance nécessite une révision utérine rigoureuse, une suture soigneuse d'​éventuelles lésions traumatiques cervicovaginales,​ et l'​administration de médicaments utérotoniques (ocytociques,​ prostaglandines) en cas d'​atonie utérine. En cas d'​échec de ces mesures, une embolisation artérielle par radiologie interventionnelle,​ voire une hémostase chirurgicale radicale par ligature vasculaire ou hystérectomie peut être réalisée. Dans les états de choc hypovolémiques non hémorragiques,​ le traitement étiologique est généralement médical, hormis dans certains cas comme l'​occlusion intestinale aiguë où un geste chirurgical est nécessaire. Le traitement symptomatique du choc hypovolémique ne doit pas retarder le traitement étiologique,​ notamment l'​hémostase urgente en cas de choc hémorragique. Les différents spécialistes doivent être coordonnés par le réanimateur afin que la séquence diagnostique et thérapeutique soit optimisée comme pour la prise en charge d'un polytraumatisé (cf. chapitre). Une hémorragie digestive haute peut être traitée par geste d'​hémostase perendoscopique. Une hémorragie digestive basse ou plus rarement une hémoptysie massive peuvent être traitées par embolisation sélective réalisée au cours d'une artériographie. Une hémorragie de la délivrance nécessite une révision utérine rigoureuse, une suture soigneuse d'​éventuelles lésions traumatiques cervicovaginales,​ et l'​administration de médicaments utérotoniques (ocytociques,​ prostaglandines) en cas d'​atonie utérine. En cas d'​échec de ces mesures, une embolisation artérielle par radiologie interventionnelle,​ voire une hémostase chirurgicale radicale par ligature vasculaire ou hystérectomie peut être réalisée. Dans les états de choc hypovolémiques non hémorragiques,​ le traitement étiologique est généralement médical, hormis dans certains cas comme l'​occlusion intestinale aiguë où un geste chirurgical est nécessaire.
  
-Tableau 1 : Principales causes d'​hypovolémie absolue 
  
-Hémorragie :​ 
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-Extériorisée :​ plaie vasculaire, hématémèse,​ rectorragie,​ hémorragie de la délivrance,​ épistaxis, hémoptysie,​ hématurie 
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-Non extériorisée :​ hémorragie digestive, hémopéritoine,​ hématome rétropéritonéal,​ hémothorax 
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-Traumatisme fermé d'un organe plein, fracture du bassin, fracture du fémur 
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-Saignement d'un site opératoire 
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-Fissuration ou rupture d'​anévrysme aortique, rupture de faux-anévrysme artériel 
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-Pancréatite nécrotico-hémorragique 
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-Hématome profond sur accident des anticoagulants (psoas, paroi abdominale, cuisse) 
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-Perte d'eau plasmatique :​ 
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-Digestive :​ vomissements,​ diarrhée, troisième secteur lié à une occlusion digestive, une pancréatite aiguë ou une cirrhose décompensée 
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-Cutanée : brûlures étendues, coup de chaleur, pertes insensibles insuffisamment compensées 
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-Rénale : polyurie osmotique, diabète insipide, excès de diurétiques 
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-Extravasation d'eau plasmatique dans le tissu interstitiel :​ baisse de la pression oncotique (hypoprotidémie),​ augmentation de la perméabilité capillaire 
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-Tableau 2 : Gravité de l'​état de choc hémorragique en fonction du volume de sang perdu*. 
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-||  Classe I  |  Classe II  |  Classe III  |  Classe IV  | 
-|Pourcentage de volémie perdue| ​ < 15 %  |  15 - 30 %  |  30 - 40 %  |  > 40 %  | 
-|Perte sanguine%%**%%| ​ < 750 mL  |  750 - 1500 mL  |  1500 - 2000 mL  |  > 2000 mL  | 
-|Fréquence cardiaque| ​ < 100 bpm  |  > 100 bpm  |  > 120 bpm  |  > 140 bpm  | 
-|Pression artérielle en position allongée| ​ Normale ​ |  Normale ​ |  Diminuée ​ |  Diminuée ​ | 
-|Fréquence respiratoire| ​ 14 - 20 / min  |  20 - 30 / min  |  30 - 40 / min  |  > 40 / min  | 
-|Diurèse| ​ > 30 mL / h  |  20 - 30 mL / h  |  5 - 15 mL / h  |  < 5 mL / h  | 
-|Fonctions supérieures| ​ Légère anxiété ​ |  Anxiété modérée, agitation ​ |  Anxiété importante, confusion ​ |  Léthargie ​ | 
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-* : d'​après la classification du collège américain de chirurgie. 
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-%%**%% : sur la base d'une volémie de 5 L chez un adulte de gabarit moyen. 
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-**Légende de figure** 
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-Figure 1 : Effets d'une hémorragie aiguë et du remplissage vasculaire sur l'​hématocrite (Ht). L'​hématocrite qui représente la proportion de la masse sanguine totale occupée par les éléments figurés du sang est dans cet exemple en situation basale de 45% (T0). L'​hémorragie aiguë entraîne une perte brutale proportionnelle de plasma et d'​éléments figurés du sang. Bien qu'ici le sang total perdu atteint 2,5 L soit environ la moitié de la volémie d'un adulte, l'​hématocrite reste initialement stable (T1). Le passage d'eau de l'​interstitium vers le secteur vasculaire mais surtout le remplissage vasculaire par des cristalloïdes diluent progressivement les éléments figurés du sang. Dans cet exemple, la restauration d'une volémie de 4 L abaisse par le remplissage vasculaire abaisse l'​hématocrite à 30% (T2) et la correction de l'​hypovolémie le diminue jusqu'​à 20% (T3). Seul l'​apport de globules rouges permet de normaliser l'​hématocrite en restaurant la proportion normale entre éléments figurés du sang et plasma (T4). C'est pourquoi (1) l'​hémogramme initial sous-estime toujours la profondeur d'une anémie aiguë (T1) et (2) la tranfusion sanguine doit être débutée le plus tôt possible pour éviter l'​hémodilution qui baisse le contenu artériel donc le transport en oxygène et contribue à la coagulopathie associée (voir texte). 
  
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sides/ref/reanimation/choc_hemorragique.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)