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sides:ref:reanimation:coagulation_intra_vasculaire_disseminee_microangiopathie_thrombotique_syndrome_catastrophique_des_antiphospholipides

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sides:ref:reanimation:coagulation_intra_vasculaire_disseminee_microangiopathie_thrombotique_syndrome_catastrophique_des_antiphospholipides [30/04/2018 13:55] (Version actuelle)
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 +====== Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ======
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 +===== Introduction. Pour comprendre. =====
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 +L'​hémostase fait partie intégrante des systèmes de défense innée contre l'​agression. Elle conditionne la survie après agression traumatique hémorragique. Elle limite aussi la dissémination des microorganismes pathogènes en constituant un réseau de fibrine au niveau du site d'​invasion. Mais dans d'​autres situations, son déclenchement anormal et/ou sa dysrégulation peuvent induire un syndrome multi-thrombotique systémique. Le processus pathologique peut atteindre l'​agrégation plaquettaire à l'​endothélium (syndrome de micro-angiopathie thrombotique ou MAT), les propriétés anti-thrombotiques de l'​endothélium (syndrome des anti-phospholipides ou SAPL), ou les mécanismes d'​activation,​ d'​amplification ou d'​inhibition de la coagulation et de la fibrinolyse (syndromes de coagulation intravasculaire disséminée ou CIVD).
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 +===== Définition =====
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 +La CIVD constitue un syndrome caractérisé par un processus d'​activation anormale de la coagulation avec formation de microthrombi fibrineux intravasculaires et viscéraux. Le processus provoque la consommation des facteurs humoraux et cellulaires de l'​hémostase et est suivi d'une fibrinolyse secondaire d'​intensité variable. C'est un syndrome multi-thrombotique touchant essentiellement la microcirculation,​ qui induit des lésions viscérales par ischémie, associées ou non à des manifestations hémorragiques par  consommation exagérée. Le syndrome de CIVD constitue quelle qu'en soit la cause, un important facteur de gravité. ​
 +
 +===== Physiopathologie simplifiée =====
 +
 +L'​activation de la coagulation est secondaire à l'​activation des polynucléaires neutrophiles,​ des monocytes et des cellules endothéliales en réponse à une agression. L'​expression pathologique du facteur tissulaire (FT) membranaire conduit à la formation de thrombine puis de fibrine à partir du fibrinogène. Les phospholipides membranaires sont le substrat sur lequel se déroulent les étapes de la fibrinoformation. Le calcium en est le cofacteur nécessaire. La voie du facteur contact (XII) n'est pas responsable de l'​activation initiale de la coagulation,​ mais joue un rôle important dans la régulation de la fibrinolyse,​ de l'​agrégation plaquettaire,​ du système du complément et des quinines.
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 +{{ :​sides:​ref:​reanimation:​civd_fc_fig_1.jpg |}}
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 +Le FT est une protéine membranaire endothéliale et monocytaire dont l'​expression est //​constitutive //ou //​induite//​. A l'​état normal, le FT //​constitutif//​ est situé dans le sous endothélium. Il est exposé au sang en cas de plaie vasculaire ou de lésion viscérale. Certains sites viscéraux sont particulièrement riches en FT (utérus, prostate, cortex cérébral) et des lésions focales peuvent ainsi déclencher une activation systémique de la coagulation et une CIVD. A l'​état pathologique,​ l'​expression du FT peut être //induite// par de nombreux stimuli: constituants bactériens,​ viraux ou fongiques ; médiateurs de l'​inflammation (cytokines);​ débris cellulaires. ​
 +
 +Les systèmes anticoagulants physiologiques sont destinés à limiter toute thrombinoformation anormale: inhibiteur du FT, antithrombine III, système de la protéine C (figure 2). La diminution d'​activité de ces systèmes - par consommation,​ inhibition, lésion endothéliale ou défaut de synthèse hépatique - conduit à l'​emballement du processus coagulant.  De plus les modifications structurelles de l'​endothélium induites par l'​activation de la coagulation provoquent par plicature membranaire la formation de microparticules. Celles-ci permettent la dissémination « métastatique » du processus hémostatique en emportant vers les circulations d'aval les facteurs membranaires responsables de l'​activation ou de l'​inhibition systémique de la CIVD.
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 +{{ :​sides:​ref:​reanimation:​civd_fig_2.jpg |}}
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 +L'​activation de la coagulation est suivie précocement d'une fibrinolyse induite par la formation de plasmine (figure 3). Celle-ci protéolyse la fibrine formée en libérant des produits de dégradation (PDF et D-dimères). L'​intensité de la fibrinolyse est variable, augmentée dans les situations d'​insuffisance hépatique, inhibée au cours des pathologies inflammatoires et infectieuses. ​
 +
 +{{ :​sides:​ref:​reanimation:​civd_fc_3.jpg |}}
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 +La consommation des facteurs de l'​hémostase touche à la fois les plaquettes, les facteurs coagulants (fibrinogène,​ facteurs de thrombinoformation) et les inhibiteurs physiologiques. Si les capacités de synthèse de ces facteurs ne sont pas débordées par le processus de consommation,​ la CIVD est dite compensée. Elle évolue sur le mode thrombotique et il n'​existe pas de syndrome hémorragique. Si les capacités de synthèse hépatique sont débordées - soit par l'​intensité ou la durée de la consommation,​ soit par l'​existence d'une pathologie hépatique préalable ou acquise - la CIVD est dite décompensée. La CIVD peut se compliquer de manifestations hémorragiques graves. Il en est de même si le processus de fibrinolyse secondaire est exacerbé.
 +
 +===== Démarche diagnostique devant une CIVD =====
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 +==== Diagnostic clinique ====
 +
 +Il est évident devant un purpura cutané disséminé apparu dans un contexte connu pour déclencher une CIVD, difficile devant des lésions cutanées ou des manifestations viscérales atypiques, impossible en l'​absence de toute sémiologie évocatrice. Les CIVD les plus graves associent lésions thrombotiques,​ vasospasme ischémique,​ œdème, acrocyanose,​ nécrose et suffusions hémorragiques. Ces lésions cutanées sont précédées par un ralentissement circulatoire et parfois un exanthème diffus. Elles sont très caractéristiques par leur symétrie et leur aspect en carte de géographie. Elles s'​observent parfois au cours des embolies graisseuses,​ de l'​hyperthermie maligne, de l'​embolie amniotique mais le plus souvent au cours des infections graves : //purpura fulminans// à méningocoque ou pneumocoque (surtout chez l'​asplénique),​ septicémie à //​S.aureus//,​ accès palustre à //P. falciparum//​.
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 +{{ :​sides:​ref:​reanimation:​civd_fc_photo_3.jpg?​300 |}}
 +{{ :​sides:​ref:​reanimation:​civd_fc_photo_6.jpg?​300 |}}
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 +==== Diagnostic positif ====
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 +Le diagnostic positif de CIVD repose sur les critères suivants : 
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 +•   ​   existence préalable ou concomitante d'un événement ou d'une maladie connue pour pouvoir se compliquer d'une activation anormale de la coagulation,​ avec ou sans signes cliniques d'​hémorragies ou de thromboses ;
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 +•      présence de signes biologiques de coagulation anormale.
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 +Le diagnostic biologique de CIVD repose sur des tests simples accessibles en urgence et qui informent sur : 
 +
 +•      l'​état général du système hémostatique : TCA, temps de Quick, temps de thrombine; ceux-ci sont allongés au prorata du déficit en protéines coagulantes ou de l'​intensité de la fibrinolyse
 +
 +•      la consommation des facteurs de l'​hémostase : numération plaquettaire,​ fibrinogène,​ facteurs II, V, VII et X. Leur diminution comparée permet de quantifier approximativement l'​intensité de la consommation ou du déficit de synthèse
 +
 +•      l'​apparition des marqueurs de fibrinoformation (monomères de fibrine) et de fibrinolyse (D-dimères ou PDF)
 +
 +•      l'​état des systèmes inhibiteurs physiologiques :​ activité antithrombine et de la protéine C.
 +
 +Grossièrement,​ plus l'​activation de la coagulation est sévère, plus la consommation est importante, plus les capacités de synthèse hépatique ou plaquettaire sont atteintes et plus la CIVD est grave et à risque hémorragique.
 +
 +Le tableau 1 montre les critères permettant de distinguer les situations de CIVD décompensée et compensée, les CIVD avec fibrinolyse exacerbée et les fibrinolyses dites primitives.
 +
 +**Tableau 1. Diagnostic biologique des CIVD**
 +
 +|Test/​CIVD| ​ Décompensée ​ |  Compensée ​ |  Avec fibrinolyse secondaire ​ |  Fibrinolyse\\  « primitive »  |
 +|Plaquettes (10<​sup>​9</​sup>/​L)|<​ 50-100|> 100|< 50-100|> 100|
 +|TCA|> 3/​témoin|Normal|Très allongé|Très allongé|
 +|TP (%)|< 30|30-70|<​ 50|< 50|
 +|Facteur V (%)|< 30|> 70|< 20|< 20 voire indosable|
 +|Facteur VII (%)|< 30|< 100|< 70|< 70|
 +|Fibrinogène (g/L)|< 1,​5|1,​5-3|<​ 1|<< 0,5|
 +|Temps de thrombine|Très allongé|Allongé ou N|Très allongé|Très allongé|
 +|Temps de reptilase|Très allongé|Allongé ou N|Très allongé|Très allongé|
 +|Monomères de fibrine|Très élevés|Élevés|Très élevés|Peu élevés|
 +|PDF ou D-dimères|Élevés|Élevés|Très élevés|Très élevés|
 +|Temps de lyse (h)|> 2 heures|> 2 heures|peu diminué|<​ 30 min Transférable|
 +|Antithrombine (%)|< 50 %|< 70 %|< 50 %|< 70 %|
 +
 +Un score de CIVD a été défini par l'//​International Society on Thrombosis and Hemostasis//​ (//ISTH//). Il distingue CIVD décompensée et non décompensée sur des critères simples.
 +
 +
 +Quelques pièges doivent être connus : 
 +
 +•      en dehors des situations où la CIVD est évidente et décompensée,​ un seul bilan biologique est insuffisant pour apprécier le degré d'​activation de la coagulation. Il faut suivre l'​évolution des paramètres par rapport au bilan de base, à l'​état clinique et la thérapeutique ;
 +
 +•      des valeurs normales des facteurs d'​hémostase peuvent masquer une consommation : une numération plaquettaire à 150·10<​sup>​9</​sup>/​L constitue une franche consommation plaquettaire chez un patient qui présentait 400·10<​sup>​9</​sup>​ plaquettes quelques heures auparavant. Un fibrinogène plasmatique à 3 g/L masque une consommation importante si le taux basal était à 6 ou 7 g/L en raison d'un syndrome inflammatoire préalable ;
 +
 +•      lors d'une CIVD avec hypofibrinolyse,​ la valeur des D-dimères peut être faible et ne permet pas de juger de la fibrinoformation en cours ;
 +
 +•      lors d'une fibrinolyse exacerbée, le facteur V est effondré (effet de la plasmine).
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 +==== Diagnostic biologique différentiel ====
 +
 +Il se pose essentiellement avec la fibrinogénolyse primitive et l'​insuffisance hépatique grave.
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 +La fibrinogénolyse primitive est une situation exceptionnelle,​ au cours de laquelle la fibrinolyse ne semble pas faire suite à la formation de fibrine. Cette situation peut être observée au cours d'​affections tumorales malignes, des morsures de serpent et de l'​embolie amniotique. Elle doit être distinguée des CIVD graves avec réaction fibrinolytique exacerbée qui peuvent survenir chez le cirrhotique et dans les complications de la délivrance (inertie utérine, hématome rétro-placentaire).
 +
 +L'​insuffisance hépatique grave se présente avec un profil de consommation apparent avec baisse du fibrinogène et des facteurs de thrombinoformation ; la thrombopénie peut aussi être liée à un hypersplénisme. Ces patients ont un risque élevé de complications thrombotiques et de CIVD décompensée avec fibrinolyse exacerbée hémorragique.
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 +==== Diagnostic étiologique ====
 +
 +=== CIVD déclenchées par des lésions focales ou la lyse cellulaire ===
 +
 +Elles sont secondaires au relargage de FT constitutif. Leur intensité dépend de la richesse du site producteur, du degré d'​extension des lésions focales et du niveau des synthèses hépatiques.
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 +Les causes principales sont : 
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 +•      obstétricales : avortement septique, placenta praevia, embolie amniotique, rétention de foetus mort, hématome rétro-placentaire ;
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 +•      urologiques : biopsie ou chirurgie prostatique,​ adénome prostatique ;
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 +•      traumatiques : traumatismes tissulaires (brûlures, polytraumatismes,​ traumatisme crânien) ; syndromes de lyse musculaire (rhabdomyolyse,​ coup de chaleur, hyperthermie maligne) ; traumatismes osseux et embolie graisseuse ;
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 +•      accidents hémolytiques : transfusion incompatible ABO et Rhésus, accidents des transfusions de plaquettes, de plasma, et circulations extracorporelles,​ crise drépanocytaire.
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 +•      syndromes de lyse tumorale des maladies hématologiques et néoplasiques : leucémies myéloblastiques et promyélocytaires,​ carcinomatoses,​ lymphomes malins après chimiothérapie.
 +
 +=== CIVD par activation endothélio-monocytaire ===
 +
 +Elles sont secondaires à l'​activation de la coagulation par des médiateurs qui induisent l'​expression du FT. Leur intensité dépend de l'​importance des réactions inflammatoires,​ du degré d'​activation monocytaire et des lésions endothéliales secondaires.
 +
 +Les causes principales sont : 
 +
 +•      infectieuses : infections bactériennes (à bacille Gram négatif, méningocoque et cocci Gram positif), virales (grippe, HSV, CMV, dengue, fièvre jaune, VIH), parasitaires (paludisme pernicieux),​ fongiques (candidoses,​ aspergilloses) ;
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 +•      apport de thromboplastines exogènes : morsures de serpent, piqûres de scorpion.
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 +•      accidents anaphylactiques
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 +===== Principes de traitement des CIVD =====
 +
 +====Traitement étiopathogénique====
 +
 +C'est la recherche et le traitement immédiat de la cause ou du mécanisme qui conduit à l'​activation anormale de la coagulation
 +
 +//CIVD d'​origine lésionnelle//​
 +
 +Le traitement prioritaire est l'​éradication du site producteur de FT : 
 +
 +•      CIVD obstétricales : curetage, évacuation de l'​utérus,​ embolisation,​ hystérectomie ;
 +
 +•      CIVD traumatiques : exérèse des tissus nécrosés, aponévrotomie,​ traitement chirurgical ou endovasculaire d'une ischémie viscérale, stabilisation des foyers fracturaires ;
 +
 +•      CIVD carcinologiques : diminution de la masse tumorale.
 +
 +//CIVD « médicales »//
 +
 +Le traitement étiologique est le seul à pouvoir arrêter l'​activation anormale de la coagulation,​ puisque celle-ci est déclenchée par l'​expression de médiateurs intermédiaires.
 +
 +==== Traitement des facteurs d'​aggravation ====
 +
 +•      perturbations hémodynamiques : hypovolémie,​ état de choc, anoxo-ischémie ;
 +
 +•      dysrégulations thermiques : hyperthermie et hypothermie graves (à noter que ces perturbations modifient le bilan d'​hémostase : appel du laboratoire indispensable) ;
 +
 +•      anomalies du métabolisme des lipides : présence d'​acides gras libres.
 +
 +==== Traitement symptomatique ====
 +
 +Il vise d'​abord à compenser le déficit des facteurs consommés pour arrêter les hémorragies et restaurer une hémostase de sécurité. Ce traitement est justifié lorsque la CIVD évolue sur un mode hémorragique ou lorsque des actes vulnérants doivent être pratiqués (chirurgie, cathétérisme veineux profond, etc.). Cette compensation doit être associée constamment au traitement de la cause et à la restauration du potentiel anticoagulant. L'​apport de protéines coagulantes et surtout de plaquettes peut aggraver le processus thrombotique. L'​apport de PPSB est contre-indiqué.
 +
 +**Tableau 3. Niveaux de sécurité hémostatique et posologies habituelles des traitements substitutifs**
 +
 +|Facteurs| ​ Sécurité hémostatique absolue ​ |  Sécurité hémostatique\\ relative ​ |  Traitement ​ |
 +|Plaquettes|>​ 50 000/​mm<​sup>​3</​sup>​|>​ 20 000/​mm<​sup>​3</​sup>​|1 CP/10 kg|
 +|Fibrinogène|>​ 1 g/L|> 0,7 g/L|1 g/10 kg|
 +|Facteurs de thrombinoformation|TP > 30 %|TP > 20 %|PFC\\ 15 - 20 mL/kg|
 +//NB. Dans certaines situations intriquées ou traumatiques (trauma crânien) la sécurité hémostatique peut nécessiter d'​augmenter la concentration de fibrinogène au delà de 2g/L et le compte plaquettaire au dessus de 100 000/mm3.//
 +
 +Lorsque la cause est maîtrisée,​ la restauration du potentiel antithrombotique est assurée par les systèmes anticoagulants physiologiques : antithrombine et protéine C. Ces capacités sont suffisantes pour arrêter le processus coagulant, à condition que l'​état hépatique soit normal et les lésions endothéliales limitées.
 +
 +Au cours des CIVD subaiguës et chroniques (cancers), il peut être justifié de prescrire une héparinothérapie pour éviter la pérennisation de la CIVD.
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 +Au cours des CIVD décompensées aiguës, l'​héparinothérapie est dangereuse. Elle aggrave le risque hémorragique et se révèle le plus souvent inefficace en raison de l'​effondrement de l'​activité de l'​antithrombine. Les concentrés d'​antithrombine peuvent être utilisés pour restaurer le potentiel anticoagulant naturel.
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 +La survenue d'une réaction fibrinolytique hémorragique intense et disproportionnée doit être corrigée par un traitement anti-fibrinolytique (acide tranexamique,​ Exacyl®). Ce traitement est formellement contre-indiqué en l'​absence d'​hémorragies et lorsque la CIVD évolue sur le mode thrombotique.
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 +**Points clés**
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 +•      Les CIVD constituent un syndrome caractérisé par un processus de coagulation anormale avec formation de microthrombi fibrineux intravasculaires et viscéraux. Le processus induit des lésions viscérales graves, provoque la consommation des facteurs humoraux et cellulaires de l'​hémostase.
 +
 +•      Le diagnostic clinique repose sur l'​existence de lésions thrombotiques microcirculatoires,​ cutanéo-muqueuses ou viscérales. Le diagnostic biologique repose sur des tests simples accessibles en urgence.
 +
 +•      Le traitement d'une CIVD est multiple : recherche et traitement immédiat de la cause; traitement des facteurs d'​aggravation ;​ restauration du potentiel physiologique anticoagulant.
  
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