Wiki-SIDES

Espace des référentiels de spécialités pour SIDES

Outils pour utilisateurs

Outils du site


sides:ref:reanimation:epanchement_pleuraux

Différences

Ci-dessous, les différences entre deux révisions de la page.

Lien vers cette vue comparative

sides:ref:reanimation:epanchement_pleuraux [30/04/2018 13:55] (Version actuelle)
Ligne 1: Ligne 1:
 +====== Épanchements pleuraux ======
 +
 +===== Définitions et étiologies =====
 +
 +L'​épanchement pleural gazeux (pneumothorax) se définit comme la présence d'air entre le feuillet viscéral et le feuillet pariétal de la plèvre. On distingue les pneumothorax spontanés et les pneumothorax traumatiques (tableau X.1). Les signes cliniques sont dominés par la douleur, typiquement d'​apparition brutale, associée à une dyspnée d'​intensité variable et parfois à une toux sèche. Cliniquement il existe une hypersonorité homolatérale à la percussion, une abolition des vibrations vocales à la palpation et une diminution ou abolition du murmure vésiculaire à l'​auscultation. En cas de pneumothorax unilatéral compressif ou de pneumothorax bilatéral, l'​épanchement aérique réalise une véritable tamponnade gazeuse mettant rapidement en jeu la vie du patient. La ventilation mécanique ou l'​insuffisance respiratoire chronique aggravent les répercussions cardiopulmonaires d'un pneumothorax. La présence de signes de gravité et/ou de situations aggravantes impose de réaliser un drainage thoracique dans les meilleurs délais pour décomprimer les organes médiatisnaux et empêcher la survenue d'un arrêt cardiaque
 +
 + L'​épanchement pleural liquidien (pleurésie) se définit comme la présence d'une quantité anormale de liquide dans l'​espace pleural. On distingue les transsudats,​ épanchements pauvres en protéines où la plèvre est normale, et les exsudats, épanchements riches en protéines où la plèvre est pathologique (tableau X.1). Dyspnée et douleurs thoraciques aggravées par la toux, les changements de position et l'​inspiration profonde constituent les signes d'​appel. L'​examen clinique retrouve le trépied pleurétique avec matité franche, abolition des vibrations vocales à concavité supéro-interne (Damoiseau) et abolition du murmure vésiculaire. La gravité d'un épanchement pleural liquidien est liée à l'​importance de l'​épanchement provoquant insuffisance respiratoire aigüe et compression des organes médiastinaux,​ mais aussi à la nature de l'​épanchement (pleurésie purulente ou hémothorax) et à la présence de conditions aggravantes comme la ventilation mécanique ou une insuffisance respiratoire chronique. La présence de signes de mauvaise tolérance hémodynamique et/ou respiratoire,​ un empyème ou un hémothorax justifient un drainage thoracique.
 +
 +**Etiologies des épanchements pleuraux**
 +
 +//​**Pneumothorax spontané primitif**//​
 +
 +  Rupture de bulles sous-pleurales ou de blebs
 +
 +//​**Pneumothorax spontané secondaire**//​
 +
 +  BPCO
 +
 +  Asthme
 +
 +  Mucoviscidose
 +
 +  Pneumopathies interstitielles diffuses (histiocytose X, lymphangiomyomatose,​ sarcoïdose)
 +
 +  Cancer broncho-pulmonaire
 +
 +  Tuberculose
 +
 +  Pneumocystose (en particulier au cours du SIDA)
 +
 +  Pneumonies abcédées
 +
 +  Syndrome de Marfan, maladie d'​Ehler-Danlos
 +
 +  Endométriose (localisation pleuropulmonaire)
 +
 +  Poumon post-radique
 +
 +  Rupture de l'​œsophage
 +
 +//​**Pneumothorax traumatique ou circonstanciel**//​
 +
 +  Plaie transfixiante du thorax
 +
 +  Traumatisme thoracique fermé (fractures de côtes)
 +
 +  Explosions (blast thoracique)
 +
 +  Variations brutales de pression (plongée sous-marine,​ parachutisme,​ alpinisme)
 +
 +//​**Pneumothorax iatrogène**//​
 +
 +  Ponction pleurale
 +
 +  Biopsie pleurale ou ponction transthoracique
 +
 +  Ponctions pour mise en place de cathéters veineux centraux
 +
 +  Fibroscopie bronchique (biopsie transbronchique)
 +
 +  Ventilation mécanique (baro-volotraumatisme)
 +
 +  Massage cardiaque externe (fractures de côtes)
 +
 +  Malposition de sonde nasogastrique
 +
 +//​**Epanchement pleural exsudatif (protéines pleurales > 30 g/l avec rapport protéines pleurales/​sériques > 0,5 et  LDH pleurales/​sériques > 0,6)**//
 +
 +  Pathologies néoplasiques (mésothéliome,​ métastases pleurales)
 +
 +  Hémopathies malignes (Hodgkin et lymphomes non hodgkiniens)
 +
 +  Tuberculose
 +
 +  Empyème pleural parapneumonique ou non
 +
 +  Pathologies virales, parasitaires,​ fongiques
 +
 +  Atélectasie
 +
 +  Hémothorax  ​
 +
 +  Embolie pulmonaire
 +
 +  Vascularites et maladies de système (polyarthrite rhumatoïde,​ lupus, syndrome de Sjögren)
 +
 +  Chylothorax
 +
 +  Pathologies gastro-intestinales (pancréatites,​ abcès intra-abdominaux)
 +
 +  Epanchements postopératoires (péricardectomie)
 +
 +  Epanchement post-infarctus du myocarde
 +
 +  Origine médicamenteuse (amiodarone)
 +
 +  Insuffisance rénale chronique
 +
 +  Amiante
 +
 +  Sarcoïdose
 +
 +  Syndrome de Meigs
 +
 +  Syndrome des ongles jaunes ​
 +
 +//​**Epanchement pleural transsudatif (protéines pleurales < 30 g/l avec rapport protéines pleurales/​sériques < 0,5 et LDH pleurales/​sériques < 0,6)**//
 +
 +  Insuffisance cardiaque gauche ou droite
 +
 +  Cirrhose
 +
 +  Syndrome néphrotique
 +
 +  Dialyse péritonéale
 +
 +  Atélectasie
 +
 +  Myxœdème
 +
 +  Sarcoïdose
 +
 + 
 +
 +===== Signes de gravité d'un pneumothorax =====
 +
 +En cas de pneumothorax bilatéral ou de pneumothorax sous tension, la présence d'une brèche broncho-pleurale réalisant un clapet, permettant à l'air de pénétrer dans la cavité pleurale sans pouvoir en ressortir, constitue au fur et à mesure des cycles respiratoires une tamponnade gazeuse. Cette tamponnade gazeuse est très rapidement mal tolérée en particulier chez  l'​insuffisant respiratoire chronique et le patient sous assistance respiratoire (ventilation mécanique invasive ou non invasive). Parfois, les signes du pneumothorax sont masqués par les signes de gravité causés par la tamponnade gazeuse. C'est pourquoi le pneumothorax compressif doit être éliminé sur ces terrains lors de la survenue brutale et inexpliquée d'un état de choc ou d'une défaillance respiratoire.
 +
 +==== Signes cliniques de gravité ====
 +
 +
 +=== Insuffisance respiratoire aiguë ===
 +
 +Les signes n'ont rien de spécifique au pneumothorax et consistent en polypnée, cyanose, désaturation à l'​oxymètre de pouls. L'​hémithorax où siège l'​épanchement aérique est immobile et on peut observer un déplacement controlatéral des bruits du cœur à l'​auscultation.
 +
 +=== Choc ===
 +
 +La tamponnade gazeuse est responsable d'une tachycardie,​ d'une hypotension artérielle et d'une turgescence jugulaire. La tachycardie est un signe précoce qui permet le maintien du débit cardiaque et de la pression artérielle. C'est autant un symptôme d'​alerte qu'un signe de gravité. La chute de pression artérielle et les autres signes d'​insuffisance circulatoire (extrémités froides, marbrures, oligurie) sont plus tardifs. Ils sont typiquement associés à une défaillance cardiaque droite. Au maximum, il s'agit d'un arrêt circulatoire. La dissociation électromécanique doit faire évoquer la possibilité d'un obstacle à la circulation du sang (embolie pulmonaire, tamponnade péricardique ou pneumothorax compressif). Devant ces signes, la réalisation d'une radiographie de thorax de face en urgence est impérative.
 +
 +=== Ventilation mécanique ===
 +
 +La survenue d'un pneumothorax au cours de la ventilation mécanique est un diagnostic à éliminer systématiquement lorsque surviennent brutalement chez un patient ventilé artificiellement une tachycardie,​ une hypotension ou un emphysème sous-cutané cervico-thoracique ou abdominal. Une désaturation artérielle à l'​oxymètre de pouls survenant sans changement des paramètres respiratoires ou une modification inattendue des paramètres de surveillance des pressions et de la spirométrie (volumes) doivent faire évoquer un pneumothorax chez le malade ventilé artificiellement. S'il n'est pas dépisté rapidement, le pneumothorax sous tension provoquera des troubles du rythme cardiaque supraventriculaires ou ventriculaires,​ une bradycardie extrême, voire un arrêt circulatoire réfractaire au manœuvre de ressuscitation .
 +
 +==== Signes paracliniques de gravité ====
 +
 +En position debout, on observe sur la radiographie de thorax de face réalisée en inspiration (tout cliché en expiration ou mouvement respiratoire forcé est à proscrire pour éviter le risque d'​arrêt cardiaque) une rétraction du parenchyme pulmonaire en moignon autour du hile, un refoulement controlatéral du médiastin, un abaissement voire une éversion de la coupole diaphragmatique ipsilatérale,​ un élargissement des espaces intercostaux (fig. X.1). Chez le patient ventilé artificiellement,​ le diagnostic de pneumothorax antérieur est plus difficile à faire sur la radiographie de thorax à cause du décubitus dorsal. Le scanner thoracique confirme toujours le diagnostic de pneumothorax antérieur chez le patient ventilé mais nécessite le transport du malade. L'​échographie pleurale sus-xiphoïdienne au lit du patient est utile en mettant en évidence un artefact type queue de comète et l'​absence de signe de glissement du parenchyme pulmonaire. Les manifestations électrocardiographiques du pneumothorax sous tension (déviation de l'axe des QRS vers la droite ou la gauche selon le côté du pneumothorax,​ alternance électrique,​ micro-voltage,​ inversion des ondes T dans les précordiales) sont non spécifiques et ne doivent pas faire retarder la réalisation d'un cliché de thorax. Les gaz du sang montrent une hypoxémie et une hypercapnie chez le malade ventilé artificiellement.
 +
 + 
 +**Radiographie thoracique couchée de face chez un patient ventilé artificiellement. Il existe un pneumothorax gauche sous tension avec déplacement médiastinal vers la droite. Les flèches blanches indiquent les limites (lignes bordantes) du parenchyme pulmonaire.**
 +{{ :​sides:​ref:​reanimation:​pno.png |}}
 +
 +=====  Signes de gravité d'un épanchement pleural liquidien =====
 +
 +==== Insuffisance respiratoire aiguë ====
 +
 +En raison de son abondance ou d'une insuffisance respiratoire sous-jacente,​ l'​épanchement pleural liquidien peut être responsable d'une insuffisance respiratoire aiguë. Chez le malade ventilé artificiellement,​ un épanchement pleural liquidien peut être une cause d'​échec du sevrage de la ventilation mécanique. Après la radiographie de thorax, l'​échographie pleurale effectuée au lit du patient permet de quantifier la taille de l'​épanchement,​ de préciser un éventuel cloisonnement et de guider la ponction ou le drainage thoracique. Le scanner thoracique est un examen de seconde intention qui permettra de préciser le cloisonnement de l'​épanchement et ses rapports avec les tissus adjacents (diagnostic étiologique).
 +
 +==== Choc ====
 +
 +Une pleurésie purulente peut être à l'​origine d'un choc septique, un hémothorax peut provoquer un choc hémorragique.
 +
 +==== Infection ====
 +
 +La pleurésie purulente ou l'​empyème pleural peut être à l'​origine d'un tableau d'​infection grave ou de syndrome inflammatoire lié au sepsis. Associé à l'​antibiothérapie et la kinésithérapie pleurale, le drainage des empyèmes pleuraux a pour but de faciliter le contrôle du sepsis et de réduire le risque de séquelles pleurales. L'​épanchement pleural réactionnel à une pneumonie (pleurésie parapneumonique) peut être le siège d'une intense réaction inflammatoire. Le drainage thoracique peut se discuter même si l'​épanchement est stérile. L'​existence d'un cloisonnement et l'​analyse chimique du liquide pleural (pH < 7,20,  glucose < 0,40 g/L et LDH > 1 000 UI/L) permettraient d'​identifier les épanchements parapneumoniques nécessitant un drainage.
 +
 +===== Ponction et drainage pleuraux =====
 +
 +==== Pneumothorax ====
 +
 +===  Indications ===
 +
 +Il s'agit d'une ponction-aspiration (exsuflation) évacuatrice. Elle concerne les pneumothorax bien tolérés cliniquement et en dehors de la ventilation mécanique. L'​exsuflation ne gagne pas à être différée même si la tolérance est bonne. En cas de pneumothorax sous ventilation mécanique ou post-traumatique ou survenant sur une insuffisance respiratoire chronique, il faut recommander la pratique du drainage pleural et non de l'​exsufflation.
 +
 +=== Réalisation pratique ===
 +
 +Il faut vérifier la crase sanguine, le groupe sanguin et le dernier cliché de thorax disponible. Le drainage thoracique nécessite une asepsie de type chirurgical et doit toujours être précédé par une ponction exploratrice permettant d'​anesthésier l'​espace intercostal et de vérifier la présence d'air dans la cavité pleurale. L'​infiltration avec l'​agent anesthésique a lieu plan par plan puis pénètre l'​espace intercostal en prenant soin de rester près du bord supérieur de la côte délimitant la partie inférieure de l'​espace intercostal. La progression se fait le vide à la main. La position du malade pour le drainage d'un épanchement de la grande cavité doit être la suivante: décubitus dorsal, la tête du lit surélevée de 30 à 45° ou, si cela est possible, attitude assise, le bras du côté de l'​épanchement est en abduction, rotation externe et l'​avant-bras est replié pour permettre à la main de venir se caler derrière la tête. Cette posture dégage parfaitement une «zone de sécurité» délimitée par les lignes axillaires antérieures et postérieures,​ une ligne passant sous les vaisseaux du creux axillaire et une limite inférieure constituée par l'​espace intercostal situé à la hauteur du mamelon (5éme espace intercostal). Certains préconisent une approche antérieure (2<​sup>​ème</​sup>​ espace intercostal un peu en dehors de la ligne claviculaire moyenne) pour le drainage des pneumothorax,​ particulièrement chez les patients ventilés mécaniquement (pneumothorax antérieur). L'air est évacué soit à la seringue (exsufflation),​ soit par un système d'​aspiration (drainage thoracique). La radiographie de thorax post-procédure est systématique.
 +
 +=== Complications ===
 +
 +Les complications sont rares si l'​opérateur est bien entraîné : hémorragies (sang coagulable lié à une plaie d'un vaisseau intercostal ou pleural), douleurs thoraciques,​ emphysème sous-cutané,​ syncope vagale, perforation des organes adjacents, œdème pulmonaire unilatéral //a vacuo//​. ​
 +
 +==== Epanchement pleural liquidien ====
 +
 +=== Indications ===
 +
 +La ponction pleurale peut être :
 +
 +· Diagnostique : il s'agit alors d'une ponction exploratrice qui permet une analyse cytochimique et microbiologique du liquide recueilli et ainsi de différentier les transsudats des exsudats. En réanimation,​ la plupart des épanchements pleuraux liquidiens sont non infectieux. Comme évoqué précédemment,​ dans le cas des épanchements pleuraux parapneumoniques,​ des critères biochimiques ont été proposés (classification de Light) pour mieux poser l'​indication du drainage ou de la ponction évacuatrice.
 +
 +· Thérapeutique : la ponction évacuatrice ou le drainage pleural sont indiqués pour améliorer les symptômes et, en cas de pleurésie purulente, pour faciliter le contrôle du sepsis, réduire l'​inoculum et prévenir l'​enkystement pleural et les séquelles.
 +
 +=== Contre-indications ===
 +
 +Il s'agit des troubles de coagulation et des infections cutanées. Chez le malade ventilé mécaniquement,​ le repérage et/ou le guidage échographique ou scanographique limitent le risque  de ponctionner le parenchyme pulmonaire et de malposition du drain thoracique.
 +
 +=== Réalisation pratique ===
 +
 +Le point de ponction est situé à la partie inférieure de l'​épanchement,​ un espace intercostal en dessous de la matité maximale. La radiographie de thorax post-procédure est systématique.
 +
 +
 +
 +%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%
 +
 +**Points clés**
 +
 +· Le diagnostic d'un épanchement pleural, qu'il soit gazeux ou liquidien, est basé sur les données de l'​examen clinique et l'​analyse de la radiographie du thorax.
 +
 +· Chez le malade en décubitus dorsal (malade ventilé mécaniquement),​ le diagnostic de pneumothorax antérieur peut être difficile et l'​imagerie complémentaire (échographie,​ scanner) confirme le diagnostic.
 +
 +· Les critères de gravité sont l'​insuffisance respiratoire aiguë et le choc qui peuvent survenir très rapidement en cas de pneumothorax compressif (notamment chez les patients ventilés artificiellement) ou d'​hémothorax.
 +
 +· Les indications de la ponction pleurale peuvent être à visée diagnostique (épanchement liquidien) ou à visée thérapeutique (épanchement gazeux, liquidien ou purulent). L'​évacuation de l'​épanchement constitue une urgence thérapeutique en présence de critères de gravité.
 +
 +%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%%%__%%
 +
 +** Pour en savoir plus :**
 +
 +Rabbat A, Faisy C, Laaban JP. Pathologies pleurales. //In// : Collège national des enseignants de réanimation médicale. //​Réanimation Médicale//​. Paris : Masson, 2009. p 967-74.
 +
 +Faisy C, Rabbat A,  Laaban JP. Ponction et drainage pleuraux. //In// : Collège national des enseignants de réanimation médicale. //​Réanimation Médicale//​. Paris : Masson, 2009. p 401-7.
 +
 +
  
sides/ref/reanimation/epanchement_pleuraux.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)