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sides:ref:reanimation:intoxication_au_co

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sides:ref:reanimation:intoxication_au_co [30/04/2018 13:55] (Version actuelle)
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 +======Intoxication par monoxyde de carbone======
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 +**Item 332. Principales intoxications aiguës**
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 +**Diagnostiquer une intoxication par les psychotropes,​ les médicaments cardiotropes,​ le CO, l'​alcool**
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 +**Identifier les situations d'​urgence et planifier leur prise en charge pré hospitalière et hospitalière**
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 +=====Introduction=====
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 +Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz naturel présent physiologiquement dans l'​organisme et dans l'​atmosphère. Il a un rôle physiologique pour l'​être humain à très faible concentration mais devient toxique, potentiellement mortel, à plus forte concentration. Il est inodore, invisible, insipide et non irritant, ce qui lui vaut le surnom de "tueur silencieux"​. Plus léger que l'air, il est volatile et très diffusible, pénétrant ainsi l'​organisme en passant la barrière alvéolo capillaire lors de son inhalation. La quantité inhalée sera d'​autant plus importante qu'un effort est fait (hyperventilation),​ que la concentration de CO est importante (confinement) et que l'​exposition est prolongée. Toute combustion incomplète,​ par défaut d'​oxygène (O<​sub>​2</​sub>​),​ de matières carbonées produit du CO. En France, les causes d'​intoxications sont ainsi pléomorphes,​ fréquemment collectives,​ généralement domestiques et saisonnières (chaudières,​ chauffe eau, cuisinières…),​ parfois professionnelles (engins de chantiers, groupes électrogènes…),​ plus souvent involontaires (incendie…) que volontaires (tentative de suicide par gaz d'​échappement…),​ essentiellement dans des lieux clos (salle de bain, garage, salle de réunion…). Les intoxications au CO sont sous estimées, bien que fréquentes,​ en France, avec tous les ans, environ 4 000 cas dont 200 décès.
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 +=====Physiopathologie=====
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 +Le CO bloque le transport de l'​O<​sub>​2</​sub>​ vers les tissus. Sa toxicité tient à sa fixation sur les protéines comme la myoglobine mais surtout héminiques avec une affinité du CO pour l'​hémoglobine (Hb) supérieure à celle de l'​O<​sub>​2</​sub>​. Par ailleurs, les chaînes respiratoires mitochondriales sont aussi inhibées et responsables d'un stress oxydatif. Le CO provoque ainsi une hypoxie anémique doublée d'une hypoxie cellulaire. Les organes cibles cliniquement parlant s'​avèrent être essentiellement le cerveau et les muscles (dont le myocarde). Chez la femme enceinte, le CO passant la barrière placentaire et ayant une affinité pour l'Hb fœtale encore plus accrue que pour les Hb de l'​adulte,​ l'​hypoxie fœtale peut être sévère, responsable de malformations,​ de retard de croissance voire de décès in utero.
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 +=====Clinique=====
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 +La particularité clinique de l'​intoxication au CO tient au caractère totalement aspécifique des signes fonctionnels et des symptômes qui la font méconnaître fréquemment si elle n'est pas suspectée sur des critères de collectivité ou de lieux d'​exposition. Il faudra l'​évoquer de principe en l'​absence d'​autres causes évidentes à ces tableaux.
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 +Les formes dites bénignes peuvent présenter une asthénie/​faiblesse musculaire, des céphalées,​ des troubles de l'​équilibre,​ des nausées/​vomissements,​ une confusion voire des pertes de conscience brèves. ​
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 +A un stade plus avancé, celles-ci se prolongent, pouvant aboutir à un véritable coma hypertonique avec des signes d'​irritation pyramidale et/ou une comitialité. L'​extraction du milieu contaminé (et //a fortiori// la mise sous O<​sub>​2</​sub>​) amendent rapidement ces signes et peut servir de test diagnostique. Des modifications de l'ECG aspécifiques,​ à type de troubles du rythme, de lésions d'​ischémie,​ ne sont pas rares. Une atteinte de la fonction ventriculaire gauche est possible. Ces anomalies sont très fréquemment purement fonctionnelles (coronarographie normale) et très transitoires.
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 +Les formes sévères de coma se compliquent de manifestations cardio vasculaires (collapsus, œdème pulmonaire) et, de façon non spécifiques de complications de décubitus (rhabdomyolyse,​ compression nerveuse, insuffisance rénale…). Elles peuvent alors être responsables de décès secondaires. Les formes mortelles inaugurales posent le problème médico légal de la cause et du risque de suraccident.
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 +L'​institut de veille sanitaire propose l'​échelle de gravité suivante des symptomes.
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 +**__Tableau 1.__ Stades de gravité de l'​intoxication au CO**
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 +|  Gravité ​ |  Symptômes ​ |
 +|  0  |Pas de symptômes|
 +|  1  |Inconfort, fatigue, céphalées|
 +|  2  |Nausées, vomissements,​ vertiges, malaise|
 +|  3  |Perte de connaissance,​ faiblesse musculaire, palpitations,​ tachycardie |
 +|  4  |Convulsions,​ coma, déficit localisé, OAP, angor, infarctus, choc, acidose métabolique|
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 +Chez la femme enceinte, le risque fœtal doit faire envisager un enregistrement du rythme cardiaque fœtal et une échographie.
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 +Des séquelles neurologiques peuvent exister. Elles correspondent soit à des signes neuropsychologiques présents dès le départ, soit à des manifestations apparaissant après un intervalle libre de quelques jours à quelques semaines. Ce syndrome post intervallaire peut comprendre des troubles de l'​attention,​ de la mémoire, mais aussi être plus invalidant avec des séquelles psychologiques/​psychiatriques,​ praxiques ou cognitives. Sa prévention représente l'​enjeu du traitement systématique par O<​sub>​2</​sub>,​ et ce, quels que soient les signes inauguraux. L'IRM permet d'​objectiver un //​substratum//​ anatomique à ces tableaux. Les patients doivent être informés de ce risque et être réévalués à 6 semaines environ.
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 +=====Diagnostic=====
 +Le diagnostic d'​intoxication au CO repose sur la présence de signes cliniques compatibles (à défaut d'​être évocateurs puisque non spécifiques) associés à la mise en évidence de CO dans l'​organisme ou dans l'​environnement. La prise en compte des circonstances (collectivité,​ lieux clos, source de combustion…) est donc primordiale pour l'​évoquer. Le CO se dose dans l'​atmosphère. Supérieur à 50 ppm, il est considéré anormal : de plus en plus d'​équipes de secours à domicile sont équipées de détecteur automatique de CO permettant une alarme, quantitative ou simplement qualitative selon les appareils. Des valeurs > 1 000 ppm exposent rapidement à un risque de suraccident chez les sauveteurs et imposent alors l'​utilisation de mesures de protection en pré hospitalier. Le dosage de la carboxyhémoglobinémie (HbCO), que le sang soit artériel ou veineux, est le test le plus couramment utilisé à l'​hôpital. En présence de signes cliniques évocateurs d'​intoxication au CO, un taux ≥ 3% chez un non fumeur ou ≥ 6% chez un fumeur confirme le diagnostic d'​intoxication. En l'​absence de signes cliniques, des taux ≥ 6% chez le non fumeur et ≥ 10% chez le fumeur permettent aussi de parler d'​intoxication au CO. Une valeur normale n'​exclut aucunement le diagnostic : un délai suffisament long entre la fin de l'​exposition et le prélèvement ou l'​administration préalable d'​O<​sub>​2</​sub>​ peuvent l'​expliquer. Seule une valeur anormale a un intérêt. L'​idéal est donc de faire réaliser dès le début de la prise en charge pré hospitalière un dosage qui sera techniqué à l'​admission à hôpital. Le CO peut aussi être mesuré dans l'air expiré (rarement utilisé) ou, de plus en plus fréquemment,​ en pré hospitalier à l'aide d'un carboxymètre de pouls.
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 +=====Traitement=====
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 +Le traitement repose sur l'​éviction de l'​exposition à la source de CO (aération des locaux, arrêt si possible de la source de CO, évacuation de la zone contaminée du patient…),​ en prenant des précautions pour éviter un suraccident chez les sauveteurs. L'​O<​sub>​2</​sub>​ pur est le traitement de l'​intoxication au CO permettant non seulement d'​oxygéner mais aussi de détoxifier les tissus. Réalisé au masque à haute concentration (10 L/min), il doit être prescrit au moins 12 heures et débuté dès la prise en charge sur les lieux de l'​intoxication. Les formes les plus graves (perte de connaissance,​ coma, convulsions,​ atteinte cardiaque, femme enceinte) relèvent de l'​oxygénothérapie hyperbare (recommandations appuyées par l'avis de la Haute Autorité de Santé). Le traitement d'​éventuelles défaillances d'​organes est symptomatique et non spécifique. Les formes avec modifications ECG, //a priori //​réversibles en moins de 24h sous O<​sub>​2</​sub>,​ doivent être surveillées,​ sans recourir notamment en première intention à des examens agressifs (coronarographie,​ cardioversion…). Les femmes enceintes doivent bénéficier d'une consultation obstétricale. Un signalement est obligatoire auprès de l'​agence régionale de santé via les centres anti poisons et permet une enquête pour éviter les récidives.
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 +=====Traitement préventif=====
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 +La prévention passe par l'​information du public et des professionnels pour une sensibilisation sur les risques du CO. L'​intérêt de l'​entretien des systèmes de chauffage, de l'​évacuation des fumées, de l'​aération des logements, des signalements des cas (etc…) est un enjeu de santé publique.
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 +=====Points clés=====
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 +•       Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz naturel physiologique potentiellement mortel. Il est inodore, incolore, invisible, non irritant.
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 +•       Les manifestations cliniques sont aspécifiques mais, couplées à un contexte évocateur (collectivité,​ confinement,​ source de combustion…),​ doivent faire doser le CO (carboxyhémoglobine ou carboxymètre de pouls ou CO dans l'air) pour affirmer le diagnostic.
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 +•       Le CO expose au risque de décès sur place et au syndrome post intervallaire à distance.
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 +•       Outre l'​éviction des locaux contaminés,​ le traitement repose sur l'​oxygène pur à forte concentration pour une durée d'au moins 12h. L'​oxygènothérapie hyperbare n'est indiquée que dans les formes graves (perte de connaissance,​ //a fortiori //​comitialité et coma) et, chez la femme enceinte intoxiquée,​ quels que soient les signes.
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 +•       Les mesures de prévention sont essentielles pour diminuer la morbidité et la mortalité de cette intoxication.
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sides/ref/reanimation/intoxication_au_co.txt · Dernière modification: 30/04/2018 13:55 (modification externe)